Anda di halaman 1dari 1

No.

Pendaftaran : …… Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 2 1 1 3 6 0 1 7

NAMA SEKOLAH : SDN SUKAMAJU 3


STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : KP. WADO
DESA : MEKARRAYA
KECAMATAN : KERSAMANAH
KAB/KOTA : GARUT
PROVINSI : JAWA BARAT

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU


TAHUN PELAJARAN 2016/2017

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama lengkap : ……………………………………………………….
2. Nama panggilan : ……………………………………………………….
3. Jenis kelamin : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Agama : ……………………………………………………….
6. Anak nomor ke : ……………………………………………………….
7. Jumlah saudara kandung : ……………………………………………………….
8. Jumlah saudara tiri : ……………………………………………………….
9. Jumlah saudara angkat : ……………………………………………………….
10. Penyakit berat yang pernah diderita : ……………………………………………………….
11. Alamat, tempat tinggal, nomor telepon : ……………………………………………………….
12. Bertempat tinggal pada : Orang tua / Menumpang / Asrama*)

B. ORANG TUA / WALI


13. Nama - Ayah kandung : ……………………………………………………….
- Ibu kandung : ……………………………………………………….
14. Pendidikan Tertinggi - Ayah kandung : ……………………………………………………….
- Ibu kandung : ……………………………………………………….
15. Pekerjaan - Ayah : ……………………………………………………….
- Ibu : ……………………………………………………….

C. ASAL MULA ANAK


16. Masuk Sekolah ini sebagai : ……………………………………………………….
a. Asal anak : ……………………………………………………….
b. Nama Taman Kanak-kanak : ……………………………………………………….
c. Nomor / Tahun Surat Keterangan : ……………………………………………………….
d. Lama Belajar : ……………………………………………………….
17. Pindahan dari : a. Nama Serkolah asal : ……………………………………………………….
b. Tanggal : ……………………………………………………….
c. Dari kelas : ……………………………………………………….
18. Diterima di Sekolah ini : a. Tanggal : ……………………………………………………….
b. Di kelas : ……………………………………………………….
Diterima/ Ditolak *) Mekarraya …………………..2016
Alasan : ………………………………………. Orang Tua/ Wali *)
Kepala Sekolah,

ENIH, S.Pd. ………………………………….


NIP. 196202101982042006
Catatan : *) Coret yang tidak perlu
- Data Isian harus disamakan dengan Akta. Form Pendaftaran dilampiri dengan Fotocopy Akta Kelahiran, KTP Ayah dan Ibu,
Kartu Keluarga, dan KIP/KPS/PKH (Jika ada)!

Anda mungkin juga menyukai