YAYASAN SHIDQIA METRA

SMP SHIDQIA ISLAMIC SCHOOL

Website www.smpshidqiaislamicschool.sch.id
: www.smpshidqiaislamicschool.sch.id Email :
smpshidqiaislamicschool@gmail.com SMP Shidqia Islamic School
FORMULIRsmpshidqiaislamicschool@gmail.com
PENDAFTARAN MURID BARU
TAHUN PELAJARAN 20….. / 20…..
NOMO R FORMULIR :

A. DATA CALON MURID BARU

1. Nama Lengkap : ……………………….…………………………………………........
2. Nama Panggilan : …………………………………………………………....
3. NIK : …………………………………………………………....
4. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *)
5. Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………………………………....
6. Agama : …………………………………………………………....
7. Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan *)
8. Dalam Keluarga : Anak Ke ……….. dari ……… Bersaudara
9. Jumlah Saudara :
a. Kandung : ……...... orang
b. Tiri : ……….. orang
c. Angkat : ……….. orang
10. Bahasa sehari – hari : …………………………………………………………....
11. Alamat Rumah : …………………………………………………………....
…………………………………………………………....
No. Telp. Rumah : …………………………………………………………....
12. Jarak Rumah Ke Sekolah : …………………. Km
13. Sekolah Asal : …………………………………………………………....
Nomor NISN / NPSN : …………………………… / …………………………....
No Peserta Ujian SD : …………………………………………………………....
14. Alamat Lengkap Sekolah Asal : …………………………………………………………....
15. Bertempat Tinggal Dengan : …………………………………………………………....
16. Hobby : …………………………………………………………....
17. Penyakit Yang Pernah Diderita : …………………………………………………………....
Tinggi Badan : ………. Cm, Berat Badan ………. Kg.
Golongan Darah : O / A / B / AB / ……..
* Coret yang tidak perlu

Formulir Siswa Baru SMP Shidqia Islamic School

 YAYASAN SHIDQIA METRA
SMP SHIDQIA ISLAMIC SCHOOL
Website www.smpshidqiaislamicschool.sch.id
: www.smpshidqiaislamicschool.sch.id Email :
smpshidqiaislamicschool@gmail.com SMP Shidqia Islamic School
B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI MURID
smpshidqiaislamicschool@gmail.com
1. Orang Tua Kandung
a. Nama Ayah : ……………………………………………………………
Ibu : ……………………………………………………………
b. Pendidikan Tertinggi Ayah : …………………………………………………………....
Ibu : …………………………………………………………....
c. Pekerjaan Ayah : …………………………………………………………....
Ibu : …………………………………………………………....
d. Jabatan Ayah : …………………………………………………………....
Ibu : …………………………………………………………....
e. Penghasilan Ayah : …………………………………………………………....
Ibu : …………………………………………………………....
f. Alamat Rumah : …………………………………………………………....
…………………………………………………………....
Telp. : …………………………………………………………....
g. Alamat Kantor Ayah : …………………………………………………………....
Ibu : …………………………………………………………....
2. Wali Murid (jika ada)
a. Nama : …………………………………………………………....
b. Kaitan Hubungan dengan orangtua : …………………………………………………………....
c. Pendidikan tertinggi : …………………………………………………………....
d. Pekerjaan (jelas dan lengkap) : …………………………………………………………....
f. Alamat rumah : …………………………………………………………....
Telp. : …………………………………………………………....
g. Alamat tempat bekerja : …………………………………………………………....
Telp. : …………………………………………………………....
C. PRESTASI YANG PERNAH DI RAIH

NO NAMA EVENT PRESTASI TINGKAT LEMBAGA / INSTANSI KETERANGAN

Wassalam,
Orangtua / Wali Murid

__________________________
Nama jelas
Formulir Siswa Baru SMP Shidqia Islamic School
 YAYASAN SHIDQIA METRA
SMP SHIDQIA ISLAMIC SCHOOL
Website www.smpshidqiaislamicschool.sch.id
: www.smpshidqiaislamicschool.sch.id Email :
smpshidqiaislamicschool@gmail.com SMP Shidqia Islamic School
smpshidqiaislamicschool@gmail.com
SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………………………

Nama Murid : ……………………………………………………………………………………………..

Kelas : …………………………………………………………………………………………

Dengan ini berjanji bahwa :

1. Kami bersedia mematuhi seluruh peraturan yang berlaku di SMP Shidqia Islamic School dan
bersedia menerima sanksi jika saya melanggar. (Tata tertib Terlampir)

2. Kami bersedia membayar SPP bulanan dan biaya-biaya lainnya secara penuh tepat pada
waktunya, yaitu pada tanggal 5, selambat-lambatnya tanggal 10 setiap bulannya.

3. Apabila dalam masa belajar anak kami berdasarkan penilaian sekolah telah bertindak dan
berkelakuan tidak terpuji, maka kami bersedia memenuhi panggilan dan menerima keputusan
apapun dari sekolah.

Demikian surat perjanjian ini ditandatangani dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan.

……………………………….., ………………………. 20……

Materai Rp. 6000;

( ……………………………… )

Formulir Siswa Baru SMP Shidqia Islamic School