SMK BINA VOKASI INDONESIA (SMK BIVINDO)

SK : 420/20/SK-BPPT/2012
Jl. Lukmanul Hakim No. 17 Tasikmalaya
Email : smkbivindo@gmail.com

Format : BIMBINGAN DAN KONSELING

ANGKET SISWA
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Peserta Didik
a. Nama Lengkap
b. Nomor Induk Siswa/Stb/Kelas
2. Jenis Kelamin
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Agama
5. Suku Bangsa/Kewarganegaraan
6. Anak
7. Jumlah Saudara Angkat/Tiri
8. Bahasa sehari-hari di rumah
9. HOBI
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: ke………………………………dari jumlah…………………….orang
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………….
2. Nomor Telepon Rumah/HP : …………………………………………………………………………………….
3. Tinggal dengan
a. Orang Tua c. di asrama/kost
b. Menumpang d. …………………………………………
4. Jarak tempat tinggal ke sekolah : …………………………………………………………………………………….
5. Ke Sekolah dengan menggunakan
a. Kendaraan pribadi c. Jalan kaki
b. Kendaraan umum d. ………………………………………….

C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Berat Badan
2. Tinggi Badan/Gol.Darah
3. Penyakit yang pernah diderita
4. Kelainan jasmaniah/lainnya
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Asal Sekolah
a. Sekolah sebelumnya : …………………………………………………………………………………….
b. Masuk tahun : TK……………………………SD…………………………SMP…………….
c. Tamat tahun : TK……………………………SD…………………………SMP…………….
d. Lama Belajar : TK……………………………SD…………………………SMP…………….
2. Pindah dari sekolah
Diterima di sekolah ini tanggal : …………………………………………………………………………………….
Di Kelas : …………………………………………………………………………………….

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA/WALI

1. Orang tua
a. Nama Ayah : …………………………………………………………………………………….
b. Nama Ibu : …………………………………………………………………………………….
 2. Alamat Orang tua : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
3. No. Telepon yang dapat dihubungi : …………………………………………………………………………………….

4. Nama Wali : …………………………………………………………………………………….

5. Alamat Wali : …………………………………………………………………………………….

6. Tempat tanggal lahir Ayah : …………………………………………………………………………………….

7. Tempat tanggal lahir Ibu : …………………………………………………………………………………….
8. Tempat tanggal lahir Wali : …………………………………………………………………………………….
9. Pekerjaan Ayah : …………………………………………………………………………………….
10. Penghasilan Ayah : ………………………………………………………………/bulan/tahun
11. Pekerjaan Ibu : …………………………………………………………………………………….
12. Penghasilan Ibu : ………………………………………………………………/bulan/tahun
13. Pendidikan tertinggi
Ayah : …………………………………………………………………………………….
Ibu : …………………………………………………………………………………….

F. SAUDARA-SAUDARA/ANGGOTA KELUARGA

Sudah Sudah
Kakak Adik Msh Sekolah Jumlah
bekerja berkeluarga
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML

G. KEGIATAN EKSKUL PENGEMBANGAN DIRI YANG KAMU IKUTI (lingkari)

1. Ekskul Akademik
a. English Club
b. Karya Ilmiah Remaja (KIR)
c. MOSI
2. Ekskul Non Akademik
a. Silat d. Bola Volly
b. Karate e. Nasyid
c. Atletik f. Paduan Suara
3. Ekskul Pengembangan Watak
a. IREMA d. PKS
b. Pramuka e. Paskibra
c. PMR

H. Apakah Saran-saran Ibu/Bapak bagi sekolah sehubungan dengan pendidikan Putra/Putri

Ibu/Bapak :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui, Tasikmalaya ……………………………….2012

Orang Tua/Wali Siswa
…………………………………………………….. ……………………………………………………..