LEMBAR BUKU INDUK ANGGOTA

Nomor Induk Siswa : …………………………….

Nomor Tanda Anggota : …………………………….

A. Keterangan Pribadi :
1. Nama Anggota a. Lengkap : …………………………………………..
b. Panggilan : …………………………………………..
2. Jenis Kelamin : Putra/Putri *)
3. Kelahiran a. Tempat : …………………………………………..
b. Tanggal : …………………………………………..
4. Agama : …………………………………………..
5. Kewarga Negaraan : WNI/WNA Keturunan *)
6. Anak ke : …………………………………………..
7. Jumlah Saudara a. Kandung : …………………………………………..
b. Tiri : …………………………………………..
c. Angkat : …………………………………………..
8. Bahasa Sehari hari di keluarga : …………………………………………..
9. Keadaan Jasmani a. Tinggi Badan : …………………………………………..
b. Berat Badan : …………………………………………..
c. Gol. Darah : …………………………………………..
10. Alamat : …………………………………………..
…………………………………………..
11. Bertempat Tinggal Pada : Orang tua/Menumpang/Asrama *)
12. Jarak tempat tinggal ke pangkalan : …………………………………………..
13. Perjalanan ke pangkalan : Jalan kaki/ Naik Kendaraan *)
14. Minat/Bakat/Hoby : …………………………………………..
15. Pengalaman dalam kepramukaan : …………………………………………..
B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI
1. Orang tua kandung
a. Nama a) Ayah : ……………………………………………
b) Ibu : ……………………………………………
b. Umur Ayah/Ibu : …………..Tahun/ …………….Tahun
c. Agama Ayah/Ibu : …………………/ ………………………..
d. Pendidikan Ayah/Ibu : …………………/ ………………………..
e. Pekerjaan Ayah/Ibu : …………………/ ………………………..
2. Wali (mempunyai)*
a. Nama : …………………………………………….
b. Hubungan Keluarga : …………………………………………….
c. Umur : …………………………………………….
d. Agama : …………………………………………….
e. Pendidikan/ Pekerjaan : ……………….../ …………………………
C. PERKEMBANGAN KEANGGOTAAN
1. Keanggotaan Sebelumnya
a. Masuk menjadi anggota baru di Pangkalan/ Gugus Depan
a). Diterima tanggal : …………………………………………….
b). Digolongan/ Tingkat : …………………………………………….
b. Pindahan dari Pangkalan / Gugus Depan lain
a). Nama Pangkalan / Gudep Asal : …………………………………………….
b). Nama Golongan / Tingkat : …………………………………………….

2. Perkembangan Keadaan Jasmani

a. Tahun 20.. 20.. 20.. 20.. 20..
b. Berat Badan …. kg …. Kg …. kg …. kg …. kg
c. Tinggi Badan
d. Penyakit yang diidap
e. Kelainan Jasmani
 3. Prestasi Hasil Kepramukaan
Tahun Pelajaran / / /
Penegak Bantara Laksana Pramuka Garuda

Prestasi Hasil Sm 1 Sm 2 Sm 1 Sm 2 Sm 1 Sm 2
NA NR NA NR NA NR NA NR NA NR NA NR
1 ………………………
2 …………………........
3 ………………………
Materi Pelatihan

4 ………………………
5 ………………………
6 ………………………
7 ……………………....
Jumlah nilai
Nilai rata-rata
Sakit
Absensi

Izin
Tanpa Keterangan
Naik Golongan/tingkat
Tanggal

D. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIRAIH

1. ……………………………………………………. Tahun ……………………..
2. ……………………………………………………. Tahun ……………………..
3. ……………………………………………………. Tahun ……………………..
E. KEIKUTSERTAAN DALAM SATUAN KARYA
1. ……………………………………………………. Tahun ……………………..
2. ……………………………………………………. Tahun ……………………..
3. ……………………………………………………. Tahun ……………………...
F. MENINGGALKAN PANGKALAN/ GUGUS DEPAN
1. Tamat Belajar
a. Tahun tamat : ……………………………………………………..
b. Melanjutkan ke : ……………………………………………………..
2. Pindah Belajar/Pangkalan/Gugus Depan
a. Ke Pangkalan/Gudep : ……………………………………………………..
b. Dari tingkat : ……………………………………………………..
c. Ke tingkat : ……………………………………………………..
d. Tanggal : ……………………………………………………..
 3. Keluar dari Pangkalan/Gugus Depan
a. Tanggal : …………………………………………………...
b. Alasan : …………………………………………………...

G. LAIN – LAIN
Catatan penting tentang perkembangan anggota :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................