FORMULIR ISIAN

PENGAJUAN PEMBUATAN KTA PRAMUKA

Nomor (Kwarran dan Gudep) : ..

Kwarran :
Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir : .
A l a m a t Rumah : .
..
..
Telp/Hp : ....
Agama : ..Gol.Darah :.
Golongan & Jabatan: . /.
Email : .
Blog : .

, ............, ..,2015
Photo 3 x 4 Pemohon,
Seragam
Pramuka

(.)
Nama Jelas

Potong Disini

Catatan :
1. Kartu Tanda Anggota Gerakan Pramuka (KTA) dibuat dan dikeluarkan oleh Kwartir Cabang
Gerakan Pramuka Sintang dan berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang kembali,
jika terjadi perubahan data keanggotaan agar segera melaporkan kepada Kwartir Cabang
Gerakan Pramuka Sintang;
2. Syarat-Syarat Pengajuan KTA Pramuka sebagai berikut:
a. Untuk peserta didik anggota Gugusdepan minimal telah dilantik SKU ( Siaga: Siaga Mula,
Penggalang: Penggalang Ramu, Penegak: Penegak Bantara, Pandega: Pandega)
b. Untuk pembina minimal telah mengikuti KMD (Kursus pembina Pramuka Mahir Tingkat
Dasar);
c. Membuat surat permohonan yang dilampiri formulir yang telah dilengkapi/diisi sebagaimana
terlampir dalam edaran ini dan menyertakan pas fhoto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 1 lembar
berpakaian Pramuka tanpa tutup kepala;
d. Membayar biaya pembuatan KTA Pramuka sebesar Rp.10.000,- per buah.
3. Yang bertanggung jawab dalam mengajukan permohonan penerbitan KTA adalah:
a. Peserta didik oleh Pembina Gugusdepan atau ketua Gugusdepan
b. Pembina, dan anggota Mabigus oleh Ketua Mabigus-nya
c. Pengurus Kwarran dan anggota Mabiran oleh Ketua Kwartir Ranting atau Ketua Majelis
Pembimbing ranting.