Model: 01/Gudep/PP

DATA KEANGGOTAAN GUGUSDEPAN Pa/Pi

Sampai dengan tanggal ............................. 20….

Nomor Gugusdepan : ………………… Kwarran ………………….. Kwarcab ………………

Alamat ……………………………………………………..…... Nomor Telepon ……………
1. Peserta didik
Syarat Kecakapan
No Gol. Syarat Kecakapan Umum Garuda Teladan Ket.
Khusus

Calon Mula Bantu Tata

1 Siaga
Calon Ramu Rakit Terap Purwa Madya Utama
2 Penggalang
Calon Bantara Laksana Purwa Madya Utama
3 Penegak
Calon Pandega Purwa Madya Utama
4 Pandega

2. Pembina Pramuka
Nama Pa/ Tempat Dan Tugas Pendidikan
No Ket.
Lengkap Pi Tanggal Lahir Kepramukaan Kepramukaan Umum

3. Majelis Pembimbing Gugusdepan

Pa/ Jabatan Ket.
No Nama Lengkap
Pi Mabigus Umum

4. Rekapitulasi Data Anggota

Peserta didik:
Siaga ………………..
Penggalang ………………..
Penegak ………………..
Pandega ………………..
Jumlah ……………………….. = ………………….
Pembina Pramuka Pa ……………. Pi ................ = .............................
Mabigus Pa ……………. Pi ................ = .............................
Jumlah seluruhnya = ………………….
5. Kegiatan
a. Latihan Satuan
No. Latihan Hari Jam Tempat
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
b. Keikutsertaan anggota Gudep pada kegiatan Saka dan Dewan Kerja

Satuan Karya Pramuka

Bakti Husada Dewan Kerja

Bhayangkara

Tarunabumi

Wirakartika
No. Golongan

Wanabakti
Dirgantara

Kencana

Nasional
Ranting

Cabang

Daerah
Bahari

Penegak
Pandega
Pembina

6. Dukungan Sarana dan Prasarana

No Sarana Satuan Keterangan
1 Sanggar Bakti
2 Lapangang kegiatan
3 Peralatan kegiatan
4 Tenda
5 Buku Administrasi
6 Dana dari
a. Iuran Anggota Rp.
b. Bantuan Mabigus Rp.
c. Sumber lain Rp.
Jumlah Rp.

Mengetahui Selaawi, ………..… 20...

Majelis Pembimbing
Gudep ………………….. Pembina Gugusdepan

................................................. .................................................
NTA. NTA.
1.b. Penjelasan tentang cara pengisian data Gugusdepan
- Data keanggotaan sampai dengan tanggal ………….. diisi sesuai dengan tanggal
dibuat data tersebut (disarankan per Agustus tiap tahun)
- Alamat ................ dicantumkan alamat sekretariat atau sanggar bakti

1. Peserta didik
Nomor 1 sampai dengan 4 pada kolom Syarat Kecakapan Umum dan Syarat
Kecakapa Khusus, dan seterusnya diisi jumlah anggota yang aktif di gugusdepan
sesuai dengan golongan dan tingkatannya.
Contoh: Golongan Siaga Calon 8 orang, dan seterusnya.
2. Pembina Pramuka
- Tugas kepramukaan diisi sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya di dalam
gugusdepan, misalnya pembina siaga, dan seterusnya.
- Pendidikan kepramukaan diisi jenjang kursus yang diikuti terakhir, jika belum
mengikuti kursus apapun, diisi belum kursus.
3. Majelis Pembimbing Gugusdepan
- Kolom jabatan Mabigus diisi sesuai dengan fungsinya di Mabigus, Misalnya
Ketua Mabigus,.
- Jabatan Umum/di luar Gerakan Pramuka diisi dengan fungsinya di dalam
masyarakat.
4. Cukup jelas
5. a. Cukup jelas, kolom tempat diisi lokasi tiap kali latihan mingguan
b. Keikut sertaan dalam kegiatan Saka diisi jika ada anggota Gugusdepan yang aktif
dalam kegiatan Saka, dimungkinkan seorang anggota mengikuti lebih dari satu
Saka.
6. Dukungan Sarana dan Prasarana diisi pada kolom satuan jumlah yang dimiliki,
sedangkan dikolom keterangan diisi luas Sanggar Bakti, lapangan kegiatan, jenis alat-
alat kegiatan yang dimiliki, serta buku administrasi apa saja yang ada di dalam
Gugusdepan yang bersangkutan.

Laporan Data Gugusdepan dibuat rangkap 3 (tiga) untuk:

a. kwartir cabang
b. kwartir ranting, dan
c. arsip gugusdepan

Laporan dapat juga ditembuskan kepada kwarda maupun Kwarnas Gerakan Pramuka