FORMULIR BIODATA PESERTA

“PENILAIAN PRAMUKA GARUDA”

GOLONGAN PRAMUKA SIAGA TAHUN 2023

No. Registrasi : .......................................... (Diisi oleh petugas)

Gugus Depan : .........................................................................

Foto Berwarna
Nama Sekolah : ......................................................................... 3x4
Kelas : .........................................................................
Kwartir Ranting : .........................................................................

Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat, Tgl Lahir

Alamat

Agama Gol. Darah

Kecakapan Terakhir Waktu dilantik
Nama Orang Tua Ayah : Ibu :
No. HP Orang Tua Ayah : Ibu :
Nama Pembina Pramuka No. Telp. / HP.
Kegiatan Kepramukaan dan Non Kepramukaan Yang Pernah Diikuti
1. Tahun
2. Tahun
3. Tahun
4. Tahun
5. Tahun
6. Tahun

Mengetahui, Pekalongan, 2023

Pembina Pramuka yang bersangkutan, Calon Pramuka Garuda,

...................................................... ......................................................
Nama Lengkap dan Stempel Gugus Depan Nama Lengkap

Ditulis dengan huruf kapital dan wajib diisi lengkap.

Form ini dapat difotocopy sesuai kebutuhan
Lampiran Penilaian Pramuka Garuda Golongan Siaga

SURAT REKOMENDASI
KEPALA SEKOLAH DAN KETUA GUGUS DEPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ..........................................................................................................
Jabatan Pramuka : Kepala Sekolah selaku Ka.Mabigus
Sekolah : ..........................................................................................................
No. HP. : ..........................................................................................................

Nama : ..........................................................................................................
Jabatan Pramuka : Ketua Gugus Depan Pramuka / Pembina Pramuka
Sekolah : ..........................................................................................................
No. HP. : ..........................................................................................................

Secara bersama-sama menerangkan dan memberikan rekomendasi kepada peserta didik:

Nama : ..........................................................................................................
Tempat, tgl lahir : ..........................................................................................................
Kelas : ..........................................................................................................
Nama Orang Tua : ..........................................................................................................

Menerangkan bahwa yang bersangkutan merupakan peserta didik aktif dalam mengikuti
pendidikan kepramukaan di gugus depan dan dinyatakan layak untuk diusulkan mengikuti
penilaian kecakapan Pramuka Garuda Golongan Siaga. Oleh karena itu setelah memperhatikan
syarat prioritas yang diberikan oleh Tim Penilai Pramuka Garuda, kami merekomendasikan
peserta didik yang bersangkutan untuk dapat mengikuti Penilaian Pramuka Garuda Tahun 2023.

Kami selaku penyelenggara pendidikan kepramukaan di gugus depan bertanggung jawab atas
segala pencapaian Syarat Kecakapan Umum (SKU) dan Syarat Kecakapan Khusus (SKK)
Peserta Didik tersebut sesuai Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2010 tentang Gerakan Pramuka
dan petunjuk penyelenggaraan yang berlaku. Sebagai bentuk pertanggungjawaban pemberian
rekomendasi, kami bersedia untuk dihubungi dan/atau hadir memenuhi undangan apabila Tim
Penilai memerlukan keterangan secara langsung.

Pekalongan, 2023
Kepala Sekolah selaku Ka.Mabigus Ketua Gugus Depan / Pembina Pramuka
Yang bersangkutan Yang bersangkutan

............................................................ ............................................................
Nama Lengkap dan Stempel Sekolah Nama Lengkap dan Stempel Gugus Depan

Ditulis dengan huruf kapital dan wajib diisi lengkap.

Form ini dapat difotocopy sesuai kebutuhan.
Lampiran Penilaian Pramuka Garuda Golongan Siaga

SURAT KETERANGAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ...........................................................................................................
No. HP. : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

Orang Tua / Wali dari Peserta Didik dari:

Nama : ...........................................................................................................
Tempat, tgl lahir : ...........................................................................................................
Sekolah : ...........................................................................................................

Kami selaku Orang Tua/Wali dari Putra/Putri kami tersebut, memberikan izin dan mendukung
yang bersangkutan untuk mengembangkan bakat dan minatnya dalam mengikuti Pendidikan
Kepramukaan. Serta kami memberikan izin Putra/Putri kami tersebut untuk mengikuti Penilaian
Pramuka Garuda Kota Pekalongan Tahun 2023.

Kami selaku Orang Tua/Wali dari Putra/Putri kami tersebut, memberikan keterangan bahwa
Putra/Putri kami tersebut dirumah berkelakuan baik dan dapat menjadi contoh yang baik bagi
masyarakat atau teman sekolahnya. Sehingga kami akan mendukung seluruh kemampuan
potensi bakat dan minatnya dalam mengikuti kegiatan akademik dan non-akademik.

Sebagai bentuk pertanggungjawaban pemberian rekomendasi, kami bersedia untuk dihubungi

apabila Tim Penilai memerlukan konfirmasi keterangan secara langsung.

Pekalongan, 2023
Orang Tua / Wali Peserta Didik

............................................................
Nama Lengkap

Ditulis dengan huruf kapital dan wajib diisi lengkap.

Form ini dapat difotocopy sesuai kebutuhan
Lampiran Penilaian Pramuka Garuda Golongan Siaga

DAFTAR KETERANGAN HASTA KARYA

Nama : .......................................................................................................
Golongan : Siaga Tata

Keterangan
Hari, Tanggal Tahun Guru / Pembina Tempat Pembuatan
No. Deskripsi Hasta Karya yang dibuat (Apabila ada, foto hasta karya /
Pembuatan Pendamping / Mandiri (Dirumah/Disekolah) bukti lainnya untuk dilampirkan)

1 Ada / Tidak Ada Bukti Fisik

2 Ada / Tidak Ada Bukti Fisik

3 Ada / Tidak Ada Bukti Fisik

Ditulis dengan huruf kapital dan wajib diisi lengkap.

Apabila pernah membuat hasta karya lebih dari 3 buah, maka form ini dapat difotocopy sesuai kebutuhan.
Lampiran Penilaian Pramuka Garuda Golongan Siaga

DAFTAR KETERANGAN PENCAPAIAN

SYARAT KECAKAPAN KHUSUS (SKK) GERAKAN PRAMUKA

Nama : .......................................................................................................
Golongan : Siaga Tata

Keterangan
Waktu Uji
No. Nama TKK Tingkat Nama Penguji (Apabila ada, Fotocopy sertifikat /
(Bulan, Tahun)
bukti lainnya untuk dilampirkan)
1 Purwa / Madya / Utama Ada / Tidak Ada Bukti Fisik

2 Purwa / Madya / Utama Ada / Tidak Ada Bukti Fisik

3 Purwa / Madya / Utama Ada / Tidak Ada Bukti Fisik

4 Purwa / Madya / Utama Ada / Tidak Ada Bukti Fisik

5 Purwa / Madya / Utama Ada / Tidak Ada Bukti Fisik

6 Purwa / Madya / Utama Ada / Tidak Ada Bukti Fisik

7 Purwa / Madya / Utama Ada / Tidak Ada Bukti Fisik

8 Purwa / Madya / Utama Ada / Tidak Ada Bukti Fisik

9 Purwa / Madya / Utama Ada / Tidak Ada Bukti Fisik

10 Purwa / Madya / Utama Ada / Tidak Ada Bukti Fisik

Ditulis dengan huruf kapital dan wajib diisi lengkap.

Jika tidak mencukupi, maka form ini dapat difotocopy sesuai kebutuhan.