DOKUMEN BUKTI

PENCAPAIAN SYARAT PRAMUKA GARUDA SIAGA

KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA KAB. PURBALINGGA
TAHUN 2018

NAMA : NUR BANGKIT DWI ASTUTI

PANGKALAN : SD NEGERI 4 PENGALUASAN

KWARRAN : MREBET
 DAFTAR ISI

………………………………………………………………………………………………… 1

………………………………………………………………………………………………… 2

………………………………………………………………………………………………… 3

………………………………………………………………………………………………… 4
 Gerakan Pramuka KWARRAN MREBET
Kwartir Cabang Kab. Purbalingga
GUGUS DEPAN 07-254

DAFTAR ISIAN
CALON PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PRAMUKA SIAGA
TAHUN 2018

FOTO

3X4

A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : Nur Bangkit Dwi AStuti
2. Nama Panggilan : Nunu Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir Purbalingga, 20 Mei 2009
4. Alamat : Pengalusan RT 06 RW 02, Kec. Mrebet, Kab. Purbalingga
………………………………… Usia :
5. Golongan Darah : - No.HP : 081545968044
Tinggi Badan : 144 cm
6. Penyakit yang pernah di derita : - Berat Badan : 36 kg

B. DATA KELUARGA
C.

1. Nama Ayah : Tasliman Asmuri

2. Pekerjaan Ayah : Pedagang No. HP : 081545968044
3. Alamat : Desa Pengalusan RT 06 RW 02, Kec. Mrebet, Kab. Purbalingga

4. Nama Ibu : Sulastri

Pekerjaan Ibu : Karyawan Swasta No. HP : -
5. Alamat : Desa Pengalusan RT 06 RW 02, Kec. Mrebet, Kab. Purbalingga

6. Nama Wali : -
7. Pekerjaan Wali : - No. HP : -
8. Alamat : -
-
9. Anak Ke : 2 Dari : 2
10 Nama Saudara Kandung : Alif Rizal Kurniawan Sebagai : Kakak Kandung
Nama Saudara Kandung : ……………………………………..... Sebagai : ………………………
Nama Saudara Kandung : ……………………………………..... Sebagai : ………………………
C. DATA SEKOLAH
1. Pangkalan : SD N 4 Pengalusan No.Gudep : 07.254
2. NTA : ……………………………………………………………….……………………….
3. Riwayat Pendidikan
a. TK / PAUD : Cahaya Insan Tahun Lulus : 2015

4. Prestasi Akademik
a. TK / PAUD : -
b. SD / MI : -
5. Prestasi Non Akademik
a. TK / PAUD : -
b. SD / MI : -

D. DATA KEPRAMUKAAN
1. Tempat dan Tanggal Pelantikan
a. Mula : SD N 4 Pengalusan Tanggal : ……………………………………………….
b. Bantu : SD N 4 Pengalusan Tanggal : ……………………………………………….
c. Tata : SD N 4 Pengalusan Tanggal : ……………………………………………….

2. Tanda Kecakapan Khusus

No
Tingkat Tanggal Pemberian
Nama TKK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

E. DATA KETERAMPILAN YANG DIMILIKI (HASTA KARYA)

No Nama Hasta Karya Bahan Fungsi Tanggal Pembuatan

1.
2.
3.
4.
5.
6.

F. KEGIATAN PRAMUKA YANG PERNA DIIKUTI

No Nama Kegiatan Gudep (* Kwarran (* Kwarcab(*

1.
2.
 3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
(* centang V

G. PERANGKAT KOMUNIKASI / IT YANG DIKUASAI

No Jenis Perangkat Bisa (* Cukup (* Tidak Bisa (*

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
(* centang V

Demikian formulir ini diisi dengan penuh rasa tanggung jawab dan kesungguhan, agar dapat
dipertanggungjawabkan dalam penilaian Pramuka Garuda golongan Pramuka Siaga

Purbalingga,……………………………….

Pemohon

(…………………………………………)

Pembina Gugus Depan Orang Tua / Wali

(…………………………………………….) (……………………………………….)

Kepala Sekolah
Selaku Ka. Mabigus Gerakan Pramuka

(………………………………………)
 FORMULIR PENILAIAN PRAMUKA SIAGA GARUDA
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA KAB. PURBALINGGA
TAHUN 2018

Nama : NUR BANGKIT DWI ASTUTI

Pangkalan : SD N 4 Pengalusan
Kwarran : Mrebet

KETERANGAN PENILAIAN
NO URAIAN PENILAIAN
(SANGAT BAIK/BAIK/CUKUP/KURANG)
1 KEPRIBADIAN (di rumah, di sekolah dan di latihan Pramuka)
a. Sikap
b. Kepribadian
c. Karakter Pribadi
d. Keagamaan
e. Sosial
f. Team Work
g. Leadership
2 AKADEMIK
a. Prestasi Akademik
b. Prestasi Non Akademik
c. Presta Lainya
3 KEPRAMUKAAN
a. SKU Tata
b. SKK
c. Kegiatan Pramuka yang pernah diikuti
d. Hasil Hasta Karya
e. Penguasaan Perangkat Komputer
4 KESIMPULAN

5 PERNYATAAN

Tim penguji menyatakan bahwa Ananda / Adinda Nur Bangkit Dwi Astuti Telah cakap
untuk di lantik menjadi Pramuka Siaga Garuda. Demikian,
pernyataan ini kami buat tanpa ada pengaruh / paksaan dari siapapun.
 Purbalingga,……………………………… 2018

Tim Penilai Tanda Tangan

1. Sudarmanto
1

2. Rodiyatun
2

3. Tasliman
3

4. Sutardi
4

5. Ari Supi Ambarwati

5
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING KECAMATAN KALIMANAH
Jl. May Jend Soengkono, No.5 Kec. Kalimanah
Kode Pos 53377

Nomor : ……… / 03.01 – A 2 Januari 2018

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Rekomendasi Pramuka Garuda Siaga

Kepada Yth,
Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Kabupaten Purbalingga
Di
Purbalingga

Salam Pramuka,
Diberitahukan dengan hormat, bahwa berdasarkan pengamatan, wawancara dan penilaian secara
langsung tim penilai Pramuka Garuda Siaga Kwarran Kalimanah menyatakan bahwa :
1. Aisyiyah SD N 1 Kalimanah Wetan
2. Bakti Pertiwi SD N 1 Kalimanah Kulon
Kami rekomendasikan untuk dapat dilantik menjadi pramuka garuda siaga, karena telah tercapai
seluruh persayaratan Pramuka Garuda Siaga.
Bersama ini kami lampirkan Dokumen Bukti pencapaian syarat pramuka garuda siaga.
Demikian, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih

Kwartir Ranting Gerakan Pramuka

Kecamatan Kalimanah
Ketua,

SUMEDI
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING KECAMATAN KALIMANAH
Jl. May Jend Soengkono, No.5 Kec. Kalimanah
Kode Pos 53377

Nomor : ……… / 03.01 – A 2 Januari 2018

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Penerbitan SK Tim Penilai
Pramuka Garuda Siaga

Kepada Yth,
Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Kabupaten Purbalingga
Di
Purbalingga

Salam Pramuka,
Diberitahukan dengan hormat, bahwa untuk kelancaran pelaksanaan penilaian Syarat Pramuka Garuda
Siaga, kami mohon kakak berkenan menerbitkan SK Tim Penilai Pramuka Garuda Siaga Kwartir
Ranting Kec. Kalimanah.
Bersama ini kami lampirkan susunan Tim Penilai Pramuka Garuda Siaga Kwarran Kalimanah.
Demikian, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih

Kwartir Ranting Gerakan Pramuka

Kecamatan Kalimanah
Ketua,

SUMEDI
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT…… RW………..Desa / Kel……………….

Kec………………………., Kab. ………. menerangkan bahwa :
Nama :
TTL :
Alamat :
Agama :
Orang tersebut diatas, adalah benar-benar warga kami dan berkelakuan baik di
masyarakat.
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Ketua Rt……….. RW……

Desa……………………..

(……………………………)
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua orang tua dari

Nama :
TTL :
Alamat :
Agama :
Menerangkan bahwa, anak tersebut diatas berkelakuan baik dan patuh kepada kedua
orang tua.
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Orang Tua

(……………………………)
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah wali kelas dari :

Nama :
TTL :
Agama :
Kelas :
SD / MI :
Menerangkan bahwa, anak tersebut diatas berkelakuan baik pada teman – temanya,
Bapak/Ibu Guru dan kepada tenaga pendidik lainya.
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Wali Kelas

(……………………………)
 FORMULIR PENILAIAN PRAMUKA SIAGA GARUDA
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA KAB. PURBALINGGA
TAHUN 2018

Nama : ANGGUN MUALIFAH

Pangkalan : SD N 4 Pengalusan
Kwarran : Mrebet

KETERANGAN PENILAIAN
NO URAIAN PENILAIAN
(SANGAT BAIK/BAIK/CUKUP/KURANG)
1 KEPRIBADIAN (di rumah, di sekolah dan di latihan Pramuka)
a. Sikap
b. Kepribadian
c. Karakter Pribadi
d. Keagamaan
e. Sosial
f. Team Work
g. Leadership
2 AKADEMIK
a. Prestasi Akademik
b. Prestasi Non Akademik
c. Presta Lainya
3 KEPRAMUKAAN
a. SKU Tata
b. SKK
c. Kegiatan Pramuka yang pernah diikuti
d. Hasil Hasta Karya
e. Penguasaan Perangkat Komputer
4 KESIMPULAN

5 PERNYATAAN

Tim penguji menyatakan bahwa Ananda/Adinda Anggun Mualifah Telah cakap untuk di
lantik menjadi Pramuka Siaga Garuda. Demikian,
pernyataan ini kami buat tanpa ada pengaruh / paksaan dari siapapun.
 Purbalingga,……………………………… 2018

Tim Penilai Tanda Tangan

6. Sudarmanto
1

7. Rodiyatun
2

8. Misron
3

9. Sutardi
4

10. Ari Supi Ambarwati

5