Laporan

Peserta Masa Pengembangan

Kursus Pembina Pramuka Mahir Dasar
(Narakarya Dasar)

oleh :

.....................................

(IDENTITAS GUDEP)

1
 LAPORAN PESERTA
PROGRAM PENCAPAIAN NARAKARYA DASAR
1. Data Pribadi
Nama Peserta : …………………………………………… (L / P)
NTA : ………………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………
Status : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat Tinggal : ………………………………………………
No. HP : ………………………………………………
Alamat Email : ………………………………………………

2. Data Gugus Depan

Gugus Depan : ………………………………………………
Pangkalan : ……………………………………………...
Alamat Gudep : ………………………………………………
Kwartir Ranting : ………………………………………………
Kwartir Cabang : ………………………………………………
Nama Ka.Gudep : ………………………………………………
No. Telp : ……………………………………

3. Data Pembimbing
Nama Pembimbing : ………………………………………………
NTA/Nomor SHL : ………………………………………………
No. HP : ………………………………………………
Alamat Email : ………………………………………………

4. Masa Pengembangan
Tanggal mulai : ………………………………………………
Tanggal selesai : ………………………………………………
3. Lain lain
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Mengetahui ......................., ...............................

Pelatih Pembimbing Peserta

(nama lengkap) (nama lengkap)

NTA NTA.....................

2
Laporan Kegiatan Program Pencapaian Narakarya Dasar
NO URAIAN WAKTU LUARAN DOKUMENTASI KETERANGAN
KEGIATAN DAN
TEMPAT

Mengetahui, ………….. , …………................

Pelatih Pembimbing Peserta

................................. .....................................

3
Lampiran

1. Membuat program gugusdepan

2. Sertifikat atau Surat Keterangan
3. Ijazah
4. Foto kegiatan ( logbook )
5. Dst

4
 PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN CABANG
( PUSDIKLATCAB)
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA .............
Jl. …....................................................................................................

Pedoman Pemantauan Pasca Kursus Anggota Dewasa

Kursus Pembina Pramuka Mahir Tingkat Dasar ( KMD)

No Indikator Bukti fisik Paraf Catatan

Form pendaftaran
Melapor ke Kwarcab
Narakarya dasar
PRAKTIK MEMBINA
1 Membuat rencana membina Kumpulan rencana
membina
a. Foto-foto
pengujian
SKU/SKK/SPG
b. Vidio Ujian
Mampu menguji SKU/SKK/SPG SKU/SKK/SPG
2. c. Foto Copy
SKU/SKK yang
sudah
ditandatangani
PENGEMBANGAN DIRI
4 Memahami Undang-Undang Nomor 12 Tahun Resume
2010 tentang Gerakan Pramuka.
5 Memahami PDK dan MK Media tentang PDK
dan MK
6 Memahami program pembinaan anggota muda a. Resume jukran
dan anggota dewasa dalam gerakan pramuka 047/2014
b. Resume PP Gudep
7 Memahami peran dan fungsi Majelis Pembimbing Resume, Jukran
Gugus Depan. Penyelenggaraan
Gugus Depan No.
231/2007
8 Memaparkan proses Narakarya dasar yang telah Kumpulan hasil
dilakukan narakarya dasar
PENGELOLAAN ADMINISTRASI
13 Memahami administrasi satuan dan administrasi Program latihan
Gugus Depan mingguan, bulanan,
semester dan
tahunan.
Setelah selesai mengikuti Kursus Pembina Pramuka Mahir Tingkat Dasar ( KMD ) yang
bersangkutan diberikan ijasah KMD dan mengikuti masa pengembangan ( Narakarya Dasar )
Anggota Dewasa yang telah menyelesaikan Narakarya Dasar berhak menerima Surat Hak Bina
(SHB) dan Tanda Hak Bina (THB), Tanda Kualifikasi Pembina Satuan, serta berhak mengikuti
Kursus Mahir Lanjutan ( KML )

5
 PERNYATAAN PELATIH PENDAMPING

Kami Pelatih Pendamping menyatakan bahwa:

Nama Lengkap : .........................................................................

Tempat/tanggal lahir : .......................................................................

Jabatan : ........................................................................

Gugusdepan : ........................................................................

Pangkalan : .......................................................................

Kwarran : ......................................................................

No telpon/Hp :.......................................................................

Telah menyelesaikan NARAKARYA DASAR

Tanggal : ......................................................................

Tempat : .....................................................................

Kepala Pusdiklatcab Pelatih Pendamping

.............................. ................................

6
7