AKU BANGGA SEBAGAI

PRAMUKA PENEGAK GARUDA

NAMA : ........................................................................

NO. GUDEP : ........................................................................

AMBALAN : ........................................................................

NO. KTA : ........................................................................

ALAMAT : ........................................................................

........................................................................

PANGKALAN : ........................................................................
 BIODATA PESERTA
CALON PRAMUKA PENEGAK GARUDA

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

Jenis Kelamin :

Agama :

No.KTA :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Nama Orang Tua

Ayah :

Ibu :

Riwayat Keanggotaan Pramuka

Siaga Mencapai :

Penggalang Mencapai :

Penegak Mencapai :

Dilantik Mencapai Penegak Laksana

Hari :

Tanggal :

Tempat :

Yang Menerangkan
 AKU BANGGA SEBAGAI PRAMUKA
PENEGAK GARUDA
1. Sebagai calon Pramuka Garuda, aku berusaha menadi contoh yang baik dalam Ambalan, di
rumah, di sekolah, atau di lingkungan pergaulan, sesusai dengan isi Tri Satya dan Dasa Darma,
dibuktikan dengan aku mengisi table berikut ini :
No Perbuatan yang aku Tanggal Diperiksa tim Tanda tangan tim
lakukan Pengajuan penilai Pramuka penilai Pramuka
Garuda, tanggal Garuda
1. Perbuatan yang aku lakukan
di Ambalan :
a.

c.

2. Perbuatan yang aku lakukan

di rumah :
a.

c.
3. Perbuatan yang aku lakukan
di lingkungan sekolah :
a.

c.
4. Perbuatan yang aku lakukan
di lingkungan pergaulan :
a.

c.

Trenggalek, ..................
Penilai Pramuka Garuda

.....................................
2. Sebagai calon Pramuka Garuda, aku akan berusaha menjadi calon yang baik dalam
ambalan, di rumah, di sekolah, atau di lingkungan pergaulan, sesuai dengan isi Tri satya dan
Dasa Darma. Dibuktikan dengan aku mengisi tabel ini :

No Cara menghayati dan Tanggal Diperiksa tim penilai Tanda Tangan

Mengamalkan Pengajuan Pramuka tim penilai
Dasa Darma Garuda, tanggal Pramuka Garuda

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
 Trenggalek, ............................
Penilai Pramuka Garuda

.........................................................
3. Sebagai bukti telah menyelesaikan SKU penegak, aku mengisi table berikut ini :

Diperiksa tim TandaTangan

Tingkat penilai Pramuka tim penilai
No penegak TKU Dilantik Garuda, Pramuka
tanggal Garuda

Tanggal

...................................
1. Penegak
Bantara Tempat

...................................

Yang Melantik

...................................

Tanggal

...................................
2. Penegak
Laksana Tempat

..................................

Yang Melantik

..................................

Trenggalek,.....................
Penilai Pramuka Garuda

...........................................
4. Sebagai bukti telah menyelesaikan SKK dan TKK, , aku akan mengisi table berikut ini :

Diperiksa TandaTangan
No Jenis TKK Tanggal Ujian timpenilaiPramuka tim penilai
Garuda,tanggal Pramuka
Garuda

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Trenggalek,.....................
Penilai Pramuka Garuda

...........................................
5. Sebagai calon Pramuka Garuda, aku diharuskan membuat sedikitnya 10 macam teknologi
tepat guna yang berebeda. Sebagai bukti aku mesngisi tabel berikut ini:

No Nama teknologi tepat guna Bahan yang Diperiksa TandaTangan

digunakan timpenilaiPramuka tim penilai
Garuda,tanggal Pramuka
Garuda

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

Trenggalek,.....................
Penilai Pramuka Garuda
...........................................
Gambar teknologi tepat guna yang dibuat sebagai berikut :

1. 2.

3. 4.

5. 6.

7. 8.

9. 10.
6. Sebagai calon Pramuka Garuda, aku pernah mengikuti kegiatan kegiatan pramuka penegak
seperti berkemah, wirakarya, kemah bhakti, peran saka, seminar, dll. Sebagai bukti aku akan
mengisi tabel berikut ini:

No Nama Kegiatan Tempat Tanggal Nomor Diperiksa tim Tanda Tangan

Piagam penilai tim penilai
Pramuka Pramuka
Garuda,tanggal Garuda

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Trenggalek.......................
Penilai Pramuka Garuda

.......................................
7. Sebagai bukti rajin menabung, aku akan mengisi tabel berikut ini:

Nama instansi Nomor Tanggal Diperiksa TandaTangan

Tempat tabungan penampilan timpenilaiPramuka tim penilai
menabung Garuda,tanggal Pramuka
Garuda

Trenggalek.........................
Penilai Pramuka Garuda

..........................................

8. Sebagai Pramuka Penegak yang aktif, aku akan menampilkan salah satu bidang seni
budaya(Seni Rupa / Teater / Musik / Tari / Sastra) di hadapan tim penilai Pramuka Garuda :

No Seni Budaya yang Tanggal Diperiksa tim Tanda Tangan

Saya tampilkan penampilan penilai Pramuka tim penilai
Garuda, tanggal Pramuka Garuda

1.

2.

3.

Trenggalek.............................
Penilai Pramuka Garuda
 ..............................................
.
9. Sebagai Pramuka Penegak yang aktif, aku akan menampilkan salah satu cabang olahraga
di hadapan tim penilai Pramuka Garuda :

Diperiksa tim
penilai Pramuka Tanda Tangan
No Cabang olahraga yang Tanggal Garuda, tanggal tim penilai
Saya tampilkan penampilan Pramuka
Garuda

1.

2.

3.

4.

10. Sebagai Pramuka Penegak yang aktif dan calon Penegak Garuda, aku akan telah
melakukan kegiatan pengadian masyarakat. Sebagai bukti aku mengisi tabel berikut ini :

Diperiksa tim
Tempat Foto penilai Tanda Tangan
No Nama Kegiatan dan Kegiatan Pramuka tim penilai
Tanggal Garuda, tanggal Pramuka
Garuda
 Trenggalek.........................
Penilai Pramuka Garuda

..........................................