Nomor : 019 / 0919 – E Bandung, 12 Januari 2022

Klasifikasi : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Usulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka

Kepada Yth,
Ketua Kwartir Ranting Gerakan Pramuka se-Kota Bandung
di
Bandung

Salam Pramuka,
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti surat dari Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa
Barat nomor 003/ 09-E tanggal 04 Januari 2022 perihal Edaran Usulan Tanda Penghargaan
Gerakan Pramuka Tahun 2022, menjelang pemberian tanda penghargaan bagi anggota Gerakan
Pramuka maupun anggota dewasa di luar Gerakan Pramuka yang selalu dilaksanakan pada
bulan Agustus yaitu pada puncak peringatan Hari Pramuka, seluruh pengusulan calon penerima
penghargaan betul-betul melalui mekanisme Dewan Kehormatan.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohon kiranya Kwartir Ranting Gerakan Pramuka
se-Kota Bandung dalam mengusulkan penghargaan agar memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
1. Usulan penerima tanda penghargaan Gerakan Pramuka Pancawarsa Utama (X), Melati,
Darma Bakti, Karya Bakti, dan Teladan, agar diusulkan ke Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Kota Bandung paling lambat tanggal 10 Maret 2022.
2. Usulan penerima tanda penghargaan Gerakan Pramuka Pancawarsa I s.d IX paling lambat
diterima oleh Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kota Bandung pada tanggal 10 April
2022.
3. Syarat-syarat sesuai Petunjuk Penyelenggaraan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka
Nomor 175 Tahun 2012, disertai berkas usulan form. 06/Min/TPOD/Pesdik dan lampiran-
lampirannya (dijilid dan discan-softcopy). Rekapitulasi usulan dikirim melalui email
sekretariat.kotabandung@gmail.com

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian Kakak kami ucapkan terimakasih.

a.n. Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kota Bandung

Ketua Harian,

Drs. H. EDDY MARWOTO, M.Si.

NTA.0919.00002

Tembusan :
1. Yth. Plt. Walikota Bandung selaku Ketua Mabicab Gerakan Pramuka Kota Bandung;
2. Yth. Camat selaku Ketua Mabiran se Kota Bandung.
 TATA CARA PENGUSULAN
TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA TAHUN 2022

1) Surat permohonan dari Kwartir Cabang tentang usulan penerima tanda penghargaan Gerakan
Pramuka tahun 2022. (Stampel dan Tanda Tangan Basah)
2) Berita Acara dan Rekomendasi Dewan Kehormatan Cabang yang ditandatangani oleh seluruh
anggota Dewan Kehormatan. (Tanda Tangan Basah)
3) Rekapitulasi Usulan dan Daftar Usulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Tahun 2022.
(Stampel dan Tanda Tangan Basah)
4) Mengisi daftar usulan tanda penghargaan dengan format excel huruf arial 11
5) Pengusul mengisi format usulan kepada Kwartir Daerah, melalui Dewan Kehormatan Cabang dan
dengan persetujuan Ketua Kwartir Cabang disertai data yang diperlukan. (Stampel dan Tanda
Tangan Basah)
6) Format usulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Bagi Anggota Dewasa Pramuka (Model :
06/Min/TPOD) dan Formulir Anggota Muda (Model : Pesdik), harus diisi secara lengkap dan jelas
secara keseluruhan.
a) Daftar riwayat hidup yang bersangkutan, riwayat pendidikan umum dan riwayat pendidikan
kepramukaan, serta jabatan kepramukaan yang pernah dipegangnya.
b) Data tentang perilaku, usaha, atau jasa dari yang bersangkutan, yang dikuatkan dengan bukti-
bukti, pernyataan saksi, keterangan-keterangan, foto, rekaman, fotocopy surat nikah (khusus
bagi yang menikah diusia Golongan Anggota Muda). Fotocopy penghargaan TPOD
sebelumnya (Wajib) dan data lainnya (dilampirkan).
c) Pernyataan persetujuan dari Kwartir Cabang yang bersangkutan.
7) Melampirkan dokumen/bukti pendukung yang menjadi persyaratan dari masing-masing
penghargaan yang diajukan, disusun sesuai dengan urutan poin pada Form Model : 06/Min.
8) Form usulan Model : 06/Min/TPOD dan Model : Pesdik serta dokumen-dokumen pendukung
sebagaimana tersebut di atas, diprint dan memakai klip kertas menjadi satu bundel (per-orang =
per-buku/bundle), dengan cover berwarna :
a) Usulan Teladan : Warna Hijau
b) Usulan Pancawarsa I s.d V : Warna Putih
c) Usulan Pancawarsa VI s.d X : Warna Biru
d) Usulan Karya Bakti : Warna Ungu
e) Usulan Wiratama : Warna Kuning
f) Usulan Darma Bakti : Warna Coklat
g) Usulan Melati : Warna Merah
9) Form usulan Model : 06/Min dan Model : Pesdik serta dokumen-dokumen pendukung di print
memakai klip kertas juga dikompilasikan ke dalam bentuk softcopy (digital).
10) Berkas-berkas softcopy harus memiliki kesamaan data maupun urutan dengan hardcopy (fisik) dan
diserahkan dalam bentuk CD/DVD yang sudah terkompilasi seluruh calon penerima tanda
penghargaan (softcopy diterima oleh Kwarda tidak perorangan).
11) Pengusul hanya diperkenankan mengajukan satu jenis penghargaan dalam tahun yang sama
12) Waktu pengusulan tanda penghargaan kepada pemegang wewenang secara berjenjang diatur
sebagai berikut :
a) Bulan Desember-Januari setiap tahunnya : Proses pengusulan di tingkat Kwarran
b) Bulan Januari-Februari setiap tahunnya: Proses pengusulan di tingkat Kwarcab
 c) Bulan (Akhir) Maret setiap tahunnya : Diterima oleh Kwartir Daerah Jawa Barat untuk macam
penghargaan Teladan, Pancawarsa Utama, Karya Bakti, Wiratama, Darma Bakti, dan Melati
(Batas akhir tanggal 31 Maret setiap tahunnya).
d) Bulan (Akhir) April setiap tahunnya : Diterima oleh Kwartir Daerah Jawa Barat untuk macam
penghargaan Pancawarsa (Batas akhir tanggal 30 April setiap tahunnya).
13) Pengusul yang sudah menerima tanda penghargaan di tahun sebelumnya (Tahun 2021), tidak
diperkenankan untuk mengajukan kembali di tahun ini.

14) Apabila usulan diterima oleh Kwartir Daerah setelah batas waktu tersebut diatas, maka akan
diproses pada tahun berikutnya. (TIDAK ADA Toleransi)

15) Pengusul yang menyampaikan berkas tidak sesuai dengan Pedoman Teknis Penyelenggaraan
Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Jawa Barat ini, tidak akan diproses oleh Kwartir Daerah
(ditolak)

16) Seluruh berkas hanya di print dan memakai klip kertas TIDAK DI JILID
 Form : Pesdik
Nomor urut yang diusulkan :
Lampiran Surat Nomor :
USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA
BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana Teladan

2 Nama Lengkap : P / L*)

3 Tempat, Tgl. Lahir :
4 Golongan Keanggotaan :
Tanggal diangkat/dikukuhkan
5 sebagai Anggota Gerakan :
Pramuka
6 Agama :
7 Golongan Darah :
8 Nama Ayah :
9 Nama Ibu
10 Alamat lengkap :

11 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD/MI
2 SMP/MTs
3 SMA/SMK/MA
4 S1
5 S2

11 b. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun Keterangan

1
2
3
4
5
6

11 b. Kursus Keterampilan Tempat Tahun Keterangan

1
2
3
4
5
6
12 Riwayat Jabatan dalam kepramukaan :
No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

13 Uraian Kenaikan Tingkat SKU dan golongan

No. Golongan Waktu Tempat Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

14 TKK yang dimiliki

No. Jenis Tingkat Tanggal Diterima Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

15 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
1
2
3
4

16 Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1
2
3
4
5
6
 Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki
17
(dari Gerakan Pramuka dan dari diluar Gerakan Pramuka)
No. Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

Bandung,__________________ 2022

Pengusul,

Nama __________________________________
Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan
Gudep/Kwartir Ranting …………………… Ketua Gudep/Kwartir Ranting _______________

Nama _______________________________ Nama __________________________________

Mengetahui :
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang _______________________ Ketua Kwartir Cabang _____________________

Nama _______________________________ Nama __________________________________

Nomor urut yang diusulkan : Model : 06/Min/TPOD
Lampiran Surat Nomor :

USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA BAGI ANGGOTA DEWASA

GERAKAN PRAMUKA DAN ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana………………

2 Nama Lengkap : P / L*)

3 Tempat, Tgl. Lahir :
4 Jabatan dalam Kepramukaan :
5 Jabatan diluar Gerakan Pramuka :
Tanggal diangkat/dikukuhkan
6 sebagai Anggota Gerakan :
Pramuka
7 Bangsa :
8 Agama :
9 Golongan Darah :
10 Nama Istri/Suami*) :
11 Alamat lengkap :

12 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD/MI
2 SMP/MTs
3 SMA/SMK/MA
4 S1
5 S2
6 S3

12 b. Pendidikan
Tempat Tahun Keterangan
Kepramukaan
1
2 KOL
3 KMD
4 KML
5 KPD
6 KPL

13 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
1
2
3
4
5
14 Riwayat Jabatan dalam kepramukaan :
No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1
2
3
4
5
6

15 Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1
2
3
4
5
6

Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki

16
(dari Gerakan Pramuka dan dari diluar Gerakan Pramuka)
No. Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4
5
6
Bandung,___________________2022
Pengusul,

Nama ____________________________
Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan
Gudep/Kwartir Ranting …………………… Ketua Gudep/Kwartir Ranting _________

Nama ____________________________ Nama ____________________________

Mengetahui :
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang ____________________ Ketua Kwartir Cabang _______________

Nama ____________________________ Nama ____________________________

 BERITA ACARA
DEWAN KEHORMATAN
KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA ____________________

Pada hari ini_______, tanggal____bulan_____________tahun dua ribu delapan belas, kami Dewan
Kehormatan Kwartir Ranting Gerakan Pramuka _____________________________, berdasarkan
musyawarah dan mufakat menyetujui nama-nama yang tersebut dalam lampiran berita acara ini, untuk
mendapatkan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka.

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dijadikan bahan peritmbangan.

Dewan Kehormatan
Kwartir Ranting Gerakan Pramuka ______________

Ketua Sekretaris

Nama _________________ Nama _________________

Anggota Anggota Anggota

Nama _________________ Nama _________________ Nama _________________

 REKOMENDASI
DEWAN KEHORMATAN
KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA____________

Dewan Kehormatan Kwartir Ranting Gerakan Pramuka____________memberikan rekomendasi kepada :

(nama terlampir)

Agar diusulkan kepada Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kota Bandung, untuk mendapatkan Tanda
Penghargaan Anggota Dewasa dan Anggota Muda Gerakan Pramuka, dengan rincian sebagai berikut :

1. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa X : _____ Orang

2. Tanda Penghargaan Lencana Melati : _____ Orang
3. Tanda Penghargaan Lencana Darmabakti : _____ Orang
4. Tanda Penghargaan Lencana Wiratama : _____ Orang
5. Tanda Penghargaan Lencana Karyabakti : _____ Orang
6. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa I : _____ Orang
7. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa II : _____ Orang
8. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa III : _____ Orang
9. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa IV : _____ Orang
10. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa V : _____ Orang
11. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VI : _____ Orang
12. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VII : _____ Orang
13. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VIII : _____ Orang
14. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa IX : _____ Orang
15. Tanda Penghargaan Lencana Teladan : _____ Orang

Jumlah : _____ Orang

Demikian rekomendasi ini kami buat, untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.

Bandung,________________2022
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Ranting Gerakan Pramuka _____________

Nama ________________________
 REKAPITULASI USULAN TANDA PENGHARGAAN
KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA ____________________ Tahun 2022

TUGAS DAN TANGGUNG

NO NAMA JAWAB DALAM GERAKAN KWARTIR PENGHARGAAN
PRAMUKA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bandung,________________2022
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Ranting Gerakan Pramuka _____________

Nama ________________________
 BERKAS USULAN
PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA KOTA BANDUNG
TAHUN 2022

ATAS NAMA : __________________________

BERUPA : LENCANA _________________

KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA

__________________

Sekretariat : Jalan _____________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 BERKAS USULAN
PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA KOTA BANDUNG
TAHUN 2022

ATAS NAMA : __________________________

BERUPA : LENCANA _________________

KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA

__________________

Sekretariat : Jalan ____________________________