TATA CARA PENGUSULAN

TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA TAHUN 2017

1) Pengusul membuat permintaan tertulis kepada Kwartir Cabang, melalui dan dengan
persetujuan Ketua Kwartir Ranting disertai data yang diperlukan.
2) Menyertakan Berita Acara Pemeriksaan/Penetapan Calon Penerima Penghargaan dan
Rekomendasi Dewan Kehormatan Cabang yang ditandatangani oleh seluruh anggota Dewan
Kehormatan.
3) Format usulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Bagi Anggota Dewasa Pramuka
(Model : 06/Min/TPOD) dan Formulir Anggota Muda (Model : Pesdik), harus diisi secara
lengkap dan jelas secara keseluruhan.
a) Daftar riwayat hidup yang bersangkutan.
b) Daftar riwayat pendidikan umum dan riwayat pendidikan kepramukaan, serta jabatan
kepramukaan yang pernah dipegangnya.
c) Data tentang perilaku, usaha, atau jasa dari yang bersangkutan, yang dikuatkan dengan
bukti-bukti, pernyataan saksi, keterangan-keterangan, foto, rekaman, dan data lainnya
(dilampirkan).
d) Pernyataan persetujuan dari Kwartir Ranting yang bersangkutan.
4) Melampirkan dokumen/bukti pendukung yang menjadi persyaratan dari masing-masing
penghargaan yang diajukan, disusun sesuai dengan urutan poin pada Form Model : 06/Min.
5) Form usulan Model : 06/Min/TPOD dan Model : Pesdik serta dokumen-dokumen pendukung
sebagaimana tersebut di atas, dijilid menjadi satu bundel (per-orang = per-buku/bundle),
dengan cover berwarna :
a) Usulan Teladan : Warna Hijau
b) Usulan Pancawarsa I s.d V : Warna Putih
c) Usulan Pancawarsa VI s.d X : Warna Biru
d) Usulan Karya Bakti : Warna Ungu
e) Usulan Wiratama : Warna Kuning
f) Usulan Darma Bakti : Warna Coklat
g) Usulan Melati : Warna Merah
7) Form usulan Model : 06/Min dan Model : Pesdik serta dokumen-dokumen pendukung selain
dimasukkan dalam map (JANGAN DULU DIJILID) juga dikompilasikan ke dalam bentuk
softcopy (digital).
8) Berkas-berkas softcopy (digital) harus memiliki kesamaan data maupun urutan dengan
hardcopy (fisik) dan diserahkan dalam bentuk CD/DVD.
9) Pengusulan penghargaan Pancawarsa I s.d. IX disampaikan kepada Kwartir Cabang dalam
bentuk 1 bundel hardcopy (fisik) dan 1 bundel softcopy (digital).
10) Pengusulan penghargaan Teladan, Pancawarsa Utama (PW.X), Karya Bakti, Wiratama, Darma
Bakti, dan Melati masing-masing disampaikan kepada Kwartir Cabang dalam bentuk 3 bundel
hardcopy (fisik) dan 1 bundel softcopy (digital) dengan peruntukan : 2 bundel softcopy (digital)
dan hardcopy (fisik) untuk arsip Kwarcab dan Kwarda serta 1 bundel hardcopy (fisik) akan
diusulkan ke Kwarnas.
11) Pengusul hanya diperkenankan mengajukan satu jenis penghargaan dalam tahun yang sama
12) Waktu pengusulan tanda penghargaan kepada pemegang wewenang secara berjenjang diatur
sebagai berikut :
a) Bulan Januari-Februari setiap tahunnya : Proses pengusulan di tingkat Kwarran
b) Bulan Maret-April setiap tahunnya: Proses pengusulan di tingkat Kwarcab
 c) Bulan April: Diterima oleh Kwartir Daerah Jawa Barat untuk macam penghargaan Teladan,
Pancawarsa Utama, Karya Bakti, Wiratama, Darma Bakti, dan Melati (Batas akhir tanggal
28 April 2017).
d) Bulan Juli: Diterima oleh Kwartir Daerah Jawa Barat untuk macam penghargaan
Pancawarsa (Batas akhir tanggal 5 Juli 2017).
13) Apabila usulan diterima oleh Kwartir Cabang setelah batas waktu tersebut diatas, maka akan
diproses pada tahun berikutnya.
14) Pengusul yang menyampaikan berkas tidak sesuai dengan Pedoman Teknis Penyelenggaraan
Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Jawa Barat ini, tidak akan diproses oleh Kwartir Daerah
(ditolak).
 Form : Pesdik

Nomor urut yang diusulkan :

Lampiran Surat Nomor :

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana………………

2 Nama Lengkap : P / L*)

3 Tempat, Tgl. Lahir :
4 Golongan Keanggotaan :
Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai
5 :
Anggota Gerakan Pramuka
6 Agama :
7 Golongan Darah :
8 Nama Ayah :
9 Nama Ibu
10 Alamat lengkap :

11 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD/MI
2 SMP/MTs
3 SMA/SMK/MA
4 S1
5 S2

11 b. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun Keterangan

1
2
3
4
5
6

11 b. Kursus Keterampilan Tempat Tahun Keterangan

1
2
3
4
5
6
12 Riwayat Jabatan dalam kepramukaan :
No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

13 Uraian Kenaikan Tingkat SKU dan golongan

No. Golongan Waktu Tempat Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

14 TKK yang dimiliki

No. Jenis Tingkat Tanggal Diterima Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

15 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
1
2
3
4

16 Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1
2
3
4
5
6
7
 Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki
17
(dari Gerakan Pramuka dan dari diluar Gerakan Pramuka)
No. Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

Sukabumi, __________________ 2017

Pengusul,

Nama ____________________________
NTA.
Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan
Gudep/Kwartir Ranting …………………… Ketua Gudep/Kwartir Ranting _________

Nama _____________________ Nama ____________________________

NTA. NTA.

Mengetahui :
Dewan Kehormatan Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Kwartir Cabang Kab. Sukabumi Kabupaten Sukabumi
Ketua, Ketua,

Drs. TEPPY WD, SH.,M.KM. Drs. H. MARWAN HAMAMI, MM

NTA. 0902. NTA. 0902.001
 Model : 06/Min/TPOD
Nomor urut yang diusulkan :
Lampiran Surat Nomor :

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana………………

2 Nama Lengkap : P / L*)

3 Tempat, Tgl. Lahir :
4 Jabatan dalam Kepramukaan :
5 Jabatan diluar Gerakan Pramuka :
Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai
6 :
Anggota Gerakan Pramuka
7 Bangsa :
8 Agama :
9 Golongan Darah :
10 Nama Istri/Suami*) :
11 Alamat lengkap :

12 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD/MI
2 SMP/MTs
3 SMA/SMK/MA
4 S1
5 S2
6 S3

12 b. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun Keterangan

1
2 KOL
3 KMD
4 KML
5 KPD
6 KPL

13 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
1
2
3
4
5
6
14 Riwayat Jabatan dalam kepramukaan :
No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1
2
3
4

15 Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1
2
3
4
5

Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki

16
(dari Gerakan Pramuka dan dari diluar Gerakan Pramuka)
No. Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4

Sukabumi, __________________ 2017

Pengusul,

Nama ____________________________
NTA.
Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan
Gudep/Kwartir Ranting …………………… Ketua Gudep/Kwartir Ranting _________

Nama _____________________ Nama ____________________________

NTA. NTA.
Mengetahui :
Dewan Kehormatan Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Kwartir Cabang Kab. Sukabumi Kabupaten Sukabumi
Ketua, Ketua,

Drs. TEPPY WD, SH.,M.KM. Drs. H. MARWAN HAMAMI, MM

NTA. 0902. NTA. 0902.001
 BERITA ACARA
DEWAN KEHORMATAN
KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA ____________

Pada hari ini_______, tanggal____bulan_____________tahun dua ribu enam belas, kami Dewan
Kehormatan Kwartir Ranting Gerakan Pramuka ___________________, berdasarkan musyawarah
dan mufakat menyetujui nama-nama yang tersebut dalam lampiran berita acara ini, untuk
mendapatkan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka.

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dijadikan bahan peritmbangan.

Dewan Kehormatan
Kwartir Ranting Gerakan Pramuka ______________

Ketua Sekretaris

Nama Nama
_________________ _________________

Anggota Anggota Anggota

Nama Nama Nama

_________________ _________________ _________________
 REKOMENDASI
DEWAN KEHORMATAN
KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA ____________

Dewan Kehormatan Kwartir Ranting Gerakan Pramuka____________memberikan rekomendasi

kepada : (nama terlampir)

Agar diusulkan kepada Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat, untuk mendapatkan Tanda
Penghargaan Anggota Dewasa dan Anggota Muda Gerakan Pramuka, dengan rincian sebagai
berikut :

1. Tanda Penghargaan Lencana Melati : _____Orang

2. Tanda Penghargaan Lencana Darmabakti : _____Orang
3. Tanda Penghargaan Lencana Wiratama : _____Orang
4. Tanda Penghargaan Lencana Karyabakti : _____Orang
5. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa I : _____Orang
6. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa II : _____Orang
7. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa III : _____Orang
8. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa IV : _____Orang
9. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa V : _____Orang
10. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VI : _____Orang
11. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VII : _____Orang
12. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VIII : _____Orang
13. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa IX : _____Orang
14. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa X : _____Orang

Jumlah : _____Orang

Demikian rekomendasi ini kami buat, untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.

Sukabumi, _____________ 2017

Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Ranting _____________

Nama ________________________
NTA.
 REKAPITULASI USULAN TANDA PENGHARGAAN
KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA ____________________
Tahun 2017

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

NO NAMA MASA BAKTI PENGHARGAAN
DALAM GERAKAN PRAMUKA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Sukabumi, _____________ 2017

Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Ranting _____________

Nama ________________________
NTA.
 BERKAS USULAN
PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA BARAT
TAHUN 2017

ATAS NAMA : __________________________

BERUPA : LENCANA _________________

KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA

KABUPATEN SUKABUMI
Sekretariat : Jalan Perintis Kemerdekaan No. 70 Cibadak
 BERKAS USULAN
PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN ORANG DEWASA GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA BARAT
TAHUN 2017

ATAS NAMA : __________________________

BERUPA : LENCANA _________________

KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA

KABUPATEN SUKABUMI
Sekretariat : Jalan Perintis Kemerdekaan No. 70 Cibadak