GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR DAERAH JAWA BARAT

Jalan Cikutra No. 276 A Bandung 40124

Nomor : 01 / 09-E Bandung, 03 Januari 2023

Klasifikasi : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Edaran Usulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Tahun 2023

Kepada Yth.
Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka se-Jawa Barat
di
Tempat

Salam Pramuka,
Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa setiap tahun diadakan pemberian tanda penghargaan
bagi anggota Gerakan Pramuka maupun anggota dewasa di luar Gerakan Pramuka pada bulan
Agustus bertepatan dengan peringatan Hari Pramuka, untuk itu Kwartir Daerah Gerakan
Pramuka Jawa Barat menekankan agar pengusulan calon penerima penghargaan betul-betul
melalui mekanisme Dewan Kehormatan.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohon kiranya Kwartir Cabang Gerakan
Pramuka dalam mengusulkan penghargaan agar memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Usulan penerima tanda penghargaan Gerakan Pramuka Pancawarsa Utama X, Melati,
Darma Bakti, Wiratama, Karya Bakti, dan Teladan, diterima Kwartir Daerah Jawa Barat
selambat-lambatnya tanggal 10 Maret 2023 pukul 16.00 WIB, dan usulan penerima tanda
penghargaan Gerakan Pramuka Pancawarsa I s.d IX pada tanggal 10 April 2023
pukul 16.00 WIB.
2. Agar diperhatikan pemberian penghargaan kepada Majelis Pembimbing Ranting.
3. Memenuhi syarat-syarat pengajuan sebagaimana terlampir.

Demikian edaran kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan
terima kasih.

Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat,

Ketua Harian,

Dr. H. DENI NURDYANA HADIMIN, M.Si., CFrA.

NTA . 09.00.00.002

Tembusan :
1. Yth. Ketua Kwartir Nasional Gerakan Pramuka.
2. Yth. Gubernur Jawa Barat selaku Ketua Majelis Pembimbing Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat.
3. Yth. Ketua Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat sebagai laporan

Telp. : (022) 7216914 Fax. : (022) 7216915

Website : www.pramukajabar.or.id ● email : sekretariat.kwardajabar@gmail.com
Facebook : INFO PRAMUKA JABAR ● twitter :@pramuka_jabar
 TATA CARA PENGUSULAN
TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA TAHUN 2023

1) Surat permohonan dari Kwartir Cabang tentang usulan penerima Tanda Penghargaan Gerakan
Pramuka tahun 2023. (Stampel dan Tanda Tangan Basah).
2) Berita Acara dan Rekomendasi Dewan Kehormatan Cabang yang ditandatangani oleh seluruh
anggota Dewan Kehormatan. (Tanda Tangan Basah)
3) Rekapitulasi Usulan dan Daftar Usulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Tahun 2023.
(Stampel dan Tanda Tangan Basah).
4) Mengisi daftar usulan tanda Penghargaan dengan format excel dengan huruf arial 11.
5) Pengusul mengisi format usulan kepada Kwartir Daerah, melalui Dewan Kehormatan Caban g dan
dengan persetujuan Ketua Kwartir Cabang disertai data yang diperlukan. (Stampel dan Tanda
Tangan Basah).
6) Format usulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Bagi Anggota Dewasa Pramuka (Model :
06/Min/TPOD) dan Formulir Anggota Muda (Model : Pesdik), harus diisi secara lengkap dan jelas
secara keseluruhan.
a) Daftar riwayat hidup yang bersangkutan, riwayat pendidikan umum dan riwayat pendidikan
kepramukaan, serta jabatan kepramukaan yang pernah dipegangnya.
b) Data tentang perilaku, usaha, atau jasa dari yang bersangkutan, yang dikuatkan dengan
bukti-bukti, pernyataan saksi, keterangan-keterangan, foto, rekaman, fotocopy surat nikah
(khusus bagi yang menikah diusia Golongan Anggota Muda), fotocopy penghargaan TPOD
sebelumnya (Wajib) dan data lainnya (dilampirkan).
c) Pernyataan persetujuan dari Kwartir Cabang yang bersangkutan.
7) Melampirkan dokumen/bukti pendukung yang menjadi persyaratan dari masing-masing
penghargaan yang diajukan (Softcopy dan Hardcopy), disusun sesuai dengan urutan poin pada
Form Model : 06/Min.
8) Form usulan Model : 06/Min/TPOD dan Model : Pesdik serta dokumen-dokumen pendukung
sebagaimana tersebut di atas, dijilid menjadi satu bundel (per-orang = per-buku/bundel), dengan
cover berwarna :
a) Usulan Teladan : Warna Hijau
b) Usulan Pancawarsa I s.d V : Warna Putih
c) Usulan Pancawarsa VI s.d X : Warna Biru
d) Usulan Karya Bakti : Warna Ungu
e) Usulan Wiratama : Warna Kuning
f) Usulan Darma Bakti : Warna Coklat
g) Usulan Melati : Warna Merah
7) Form usulan Model : 06/Min dan Model : Pesdik serta dokumen-dokumen pendukung selain dijilid
juga dikompilasikan ke dalam bentuk softcopy (digital).
8) Berkas-berkas softcopy harus memiliki kesamaan data maupun urutan dengan hardcopy (fisik)
dan diserahkan dalam bentuk flashdisk diberi nama Kwartir Cabangnya yang sudah terkompilasi
seluruh calon penerima tanda penghargaan (softcopy diterima oleh Kwarda tidak perorangan).
9) Pengusul hanya diperkenankan mengajukan satu jenis penghargaan dalam tahun yang sama
10) Waktu pengusulan tanda penghargaan kepada pemegang wewenang secara berjenjang diatur
sebagai berikut :
 a) Bulan Januari-Februari setiap tahunnya: Proses pengusulan di tingkat Kwarran dan Kwarcab
b) Bulan Maret setiap tahunnya : Diterima oleh Kwartir Daerah Jawa Barat untuk macam
penghargaan Pancawarsa Utama, Melati, Darma Bakti, Wiratama, Karya Bakti, dan Teladan.
c) Bulan April setiap tahunnya : Diterima oleh Kwartir Daerah Jawa Barat untuk macam
penghargaan Pancawarsa (I s.d IX).
11) Apabila usulan diterima oleh Kwartir Daerah setelah batas waktu tersebut diatas, maka aka n
diproses pada tahun berikutnya. (TIDAK ADA Toleransi).
12) Pengusul yang menyampaikan berkas tidak sesuai dengan Tata Cara Pengusulan Tanda
Penghargaan Gerakan Pramuka Jawa Barat ini, tidak akan diproses oleh Kwartir Daerah
(DITOLAK).
 Form : Pesdik
Nomor urut yang diusulkan :
Lampiran Surat Nomor :

USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana………………….

2 Nama Lengkap : P / L*)

3 Tempat, Tgl. Lahir :
4 Golongan Keanggotaan :
Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai
5 :
Anggota Gerakan Pramuka
6 Agama :
7 Golongan Darah :
8 Nama Ayah :
9 Nama Ibu
10 Alamat lengkap :

11 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD/MI
2 SMP/MTs
3 SMA/SMK/MA
4 S1
5 S2

11 b. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun Keterangan

1
2
3
4
5
6

11 c. Kursus Keterampilan Tempat Tahun Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
12 Riwayat Jabatan dalam kepramukaan :
No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

13 Uraian Kenaikan Tingkat SKU dan golongan

No. Golongan Waktu Tempat Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

14 TKK yang dimiliki

No. Jenis Tingkat Tanggal Diterima Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

15 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
1
2
3
4

16 Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1
2
3
4
5
6
7
 Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki
17
(dari Gerakan Pramuka dan dari diluar Gerakan Pramuka)
No. Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

________________, __________________ 2023

Pengusul,

Nama __________________________________

Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan
Gudep/Kwartir Ranting …………………… Ketua Gudep/Kwartir Ranting _______________

Nama _______________________________ Nama __________________________________

Mengetahui :
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang _______________________ Ketua Kwartir Cabang _____________________

Nama _______________________________ Nama __________________________________

Nomor urut yang diusulkan : Model : 06/Min/TPOD
Lampiran Surat Nomor :

USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana………………

2 Nama Lengkap : P / L*)

3 Tempat, Tgl. Lahir :
4 Jabatan dalam Kepramukaan :
5 Jabatan diluar Gerakan Pramuka :
Tanggal diangkat/dikukuhkan
6 sebagai Anggota Gerakan :
Pramuka
7 Bangsa :
8 Agama :
9 Golongan Darah :
10 Nama Istri/Suami*) :
11 Alamat lengkap :

12 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD/MI
2 SMP/MTs
3 SMA/SMK/MA
4 S1
5 S2
6 S3

12 b. Pendidikan
Tempat Tahun Keterangan
Kepramukaan
1
2 KOL
3 KMD
4 KML
5 KPD
6 KPL

13 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
1
2
3
4
5
6
14 Riwayat Jabatan dalam kepramukaan :
No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1
2
3
4
5
6

15 Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1
2
3

Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki

16
(dari Gerakan Pramuka dan dari diluar Gerakan Pramuka)
No. Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4
5
6

________________,___________________2023

Pengusul,

Nama ____________________________

Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan
Gudep/Kwartir Ranting …………………… Ketua Gudep/Kwartir Ranting _________

Nama ____________________________ Nama ____________________________

Mengetahui :
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang ____________________ Ketua Kwartir Cabang _______________

Nama ____________________________ Nama ____________________________

 BERITA ACARA
DEWAN KEHORMATAN
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA ____________________

Pada hari ini_______, tanggal____bulan_____________tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami Dewan
Kehormatan Kwartir Cabang Gerakan Pramuka _____________________________, berdasarkan
musyawarah dan mufakat menyetujui nama-nama yang tersebut dalam lampiran berita acara yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari berita acara ini untuk mendapatkan Tanda Penghargaan Gerakan
Pramuka.

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dijadikan bahan peritmbangan.

Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka ___________________

Ketua Sekretaris

Nama _________________ Nama _________________

Anggota Anggota Anggota

Nama _________________ Nama _________________ Nama _________________

 REKOMENDASI
DEWAN KEHORMATAN
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA_____________________

Dewan Kehormatan Kwartir Cabang Gerakan Pramuka____________memberikan rekomendasi kepada

sebagaimana nama-nama terlampir.

Agar diusulkan kepada Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat, untuk mendapatkan Tanda
Penghargaan Anggota Dewasa dan Anggota Muda Gerakan Pramuka, dengan rincian sebagai berikut :

1. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa X : _____ Orang

2. Tanda Penghargaan Lencana Melati : _____ Orang
3. Tanda Penghargaan Lencana Darmabakti : _____ Orang
4. Tanda Penghargaan Lencana Wiratama : _____ Orang
5. Tanda Penghargaan Lencana Karyabakti : _____ Orang
6. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa I : _____ Orang
7. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa II : _____ Orang
8. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa III : _____ Orang
9. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa IV : _____ Orang
10. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa V : _____ Orang
11. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VI : _____ Orang
12. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VII : _____ Orang
13. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VIII : _____ Orang
14. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa IX : _____ Orang
15. Tanda Penghargaan Lencana Teladan : _____ Orang

Jumlah : _____ Orang

Demikian rekomendasi ini kami buat, untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.

______________,________________2023
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka _____________

________________________
NTA.
 REKAPITULASI USULAN TANDA PENGHARGAAN
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA ____________________
TAHUN 2023

TUGAS DAN TANGGUNG

NO NAMA JAWAB DALAM GERAKAN KWARTIR PENGHARGAAN
PRAMUKA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

______________,________________2023
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka __________________

________________________
NTA.
 DAFTAR USULAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA
TAHUN 2023

KWARTIR NAMA TEMPAT, TUGAS DI KEPRAMUKAAN JABATAN TGL/BLN/THN MASA TPOD USULAN ACC
NO KODE ALAMAT KET
CABANG LENGKAP TGL LAHIR JABATAN TAHUN POKOK DIKUKUHKAN BAKTI TERAKHIR TPGP TPGP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
09… KWARCAB _____________
1

PW I. 1975,
BIN, 1970 PW II. 1980,
a. Andalan Jl. Raya Cikutra
(usia 26 th) PW III. 1985,
Daerah No.007 RT/RW
Bandung, 2010-2015 KMD, 1970 2023 – 1970 PW IV. 1990, Usulan
Fulan b. Andalan Guru Melati 07/07 Desa Cikutra
01/01/1943 KML, 1982 = 53 tahun PW V. 1995, 2023
Cabang Kec. Cikutra Kab.
2010-2015 KPD, 1983 PW VI. 2000,
c. Pembina Sampel
KPL, 1985 PW VII. 2005,
………….

2 DST……….

Keterangan Pengisian Kolom (Sampel) :

1. Isi dengan Nomor
2. Isi dengan Kode Kwartir Cabang
3. Isi dengan Nama Kwartir Cabang
4. Isi dengan Nama Lengkap Pengusul
5. Isi dengan Tempat, Tanggal Lahir Pengusul
6. Isi dengan Jabatan Kepramukaan Pengusul
7. Isi dengan Tahun Jabatan Kepramukaan Pengusul
8. Isi dengan Jabatan Pokok di Luar Gerakan Pramuka
9. Isi dengan Tahun Pertama Membina pada Golongan Usia Pembina dan Isikan Tahun Pendidikan Kepramukaan (KMD, KML, KPD, KPL)
10. Isi dengan Masa Bakti
a. (Studi kasus kolom di atas) Pengusul Pembina melalui perhitungan sebagai berikut : 2023 (tahun pengajuan) – 1969 (Tahun memasuki Golongan Usia Anggota
Dewasa) = 53 th (Masa Bakti)
11. Isi dengan Tahun TPOD yang sudah didapatkan selama ini.
12. Isi dengan Jenis TPOD yang akan disusulkan
13. Isi dengan ACC apabila Dewan Kehormatan dan Ketua Kwarcab telah menyetujui
14. Isi dengan Alamat Pengusul
15. Isi dengan Keterangan sesuai kebutuhan

CATATAN :
DI ISI DENGAN FORMAT MICROSOFT EXCEL terlampir dalam email
 BERKAS USULAN
PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA BARAT
TAHUN 2023

ATAS NAMA : __________________________

BERUPA : LENCANA TELADAN

KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA

_________________________________

Sekretariat : Jalan _____________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 BERKAS USULAN
PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA BARAT
TAHUN 2023

ATAS NAMA : __________________________

BERUPA : LENCANA _________________

KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA

_________________________________

Sekretariat : Jalan _____________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________