Model 03/MIN/TPOD

Nomor urut yang diusulkan :

Lampiran Surat Usul Nomor : /06-03-R

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN ORANG DEWASA DILUAR
GERAKAN PRAMUKA

KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 090 TAHUN 1993

JUNCTO
KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 015 TAHUN 1984

1. Tanda penghargaan berupa :

2. Nama lengkap (beserta gelar ) :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Jabatan dalam kepramukaan :
5. Jabatan pokok diluar gerakan pramuka :
6. Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai
Anggota gerakan pramuka :
7. Bangsa :
8. Agama :
9. Golongan darah :
10. Nama Istri/suami*) :
Alamat :
E_mail :

11. Pendidikan :
a. Umum
1.
2.
3.
4.

b. Kepramukaan
1)
2)

12. Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan.
a. Menjadi anggota Gerakan Pramuka dari siaga sampai dengan sekarang tidak pernah
putus
13. Riwayat Jabatan dalam Kepramukaan
Dari
NO Jabatan tgl/bulan/tahun s.d Tempat Keterangan
tgl/bulan/tahun
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

14. Urusan perbuatan dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi ketauladan ( dapat diisi
dikertas lain)

15. Tanda penghargaan kehormatan dan Gerakan Pramuka dan diluar Gerakan Pramuka yang telah
dimiliki .

Jenis/Macam Dari Tanggal penerima Keterangan

a.
b.
c.
d.
Keterangan lain yang diberikan :
*) Coret yang tidak perlu

Bangko, Juni 2020

Pengusul,
Kwartir Cabang Merangin
Sekretaris,

Akisman, S.Pd
NTA. 06030020009