FORMULIR PENCAIRAN DANA TUNJANGAN PROFESI GURU

BAGI GURU PAIS DALAM JABATAN TAHUN ANGGARAN 2023

PRIODE JANUARI S.D JUNI 2023

lapiran 4
A DATA DIRI :
1 Nama lengkap (termasuk gelar) : (sesuai ijazah)

2 Tempat,Tanggal Lahir : / /

3 Jenis Kelamin : laki - laki Perempuan

4 NIP (bagi PNS) :

5 NPWP :
6 Nama Gadis Ibu Kandung :

7 NUPTK (harus diisi) :

8 Nama Sekolah SATMINKAL :
a. Alamat :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten :

9 Pendidikan terakhir : SLTA D1 D.2 D.3 S.1 S.2 S.3

10 Status Kepegawaian : PNS Kementerian Agama PNS instansi lain (diperbantukan) Non PNS

11 Golongan / Pangkat sekarang :

12 Nomor HP/Telepon :
13 Mata Pelajaran sertifikasi :
14 Jumlah jam tatap muka :
a. Jumlah jam wajib Satminkal : JTM
b. Jumlah jam tambahan :
1. : JTM pada

2. : JTM pada

3. : JTM pada

4. : JTM pada

B DATA SERTIFIKASI
1 Nomor sertifikat pendidik :

2 Tanggal sertifikat pendidik : / /

3 Nomor peserta sertifikasi :

4 Nomor register guru (NRG) Lama :

5 Nomor SK NRG : ...................................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum,dan menyatakan dengan sebenarnya
bahwa data yang tercantum adalah benar dan lengkap

Mengetahui,/menyetujui ....................,......, April 2023

Pengawas :
Kepala Sekolah

RAJI RIDHOWI, S.Pd.I ………………………………….

NIP.197102152005011004 NIP.
 PNS / NON PNS
Jenjang

CEKLIS BERKAS
PEMBERKASAN PENCAIRAN DANA TUNJANGAN PROFESI GURU PNS / NO PNS LULUS TAHUN 2007 S.D 2021
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
TAHUN ANGGARAN 2023

NAMA LENGKAP : MUKHSIN,S.Pd

NUPTK : 742742644200082

NO. REKENING : 7149895668

TEMPAT TUGAS PANGKAL : SD NEGERI 17 PENYAGUN

NO HP/WA : 08127669340

CHEKLIST
NO URAIAN
ADA TIDAK ADA
1 Surat Peryataan bermaterai 10000 Ѵ
2 Formulir Pencairan Sertifikasi Ѵ
3 Fotocopy SK Terakhir sebagai Guru yang telah dilegalisir Ѵ
4 Fotocopy SK KGB Terbaru yang telah dilegalisir Ѵ
5 Fotocopy SK Pembagian Tugas secara Kolegtif untuk Semester Berjalan yang telah dilegalisir Ѵ
Fotocopy SK Tugas Tambahan dan jadwal kegiatan Ekstrakurikuler serta absen kehadiran siswa Semester
6
Berjalan yang telah dilegalisir -
7 Fotocopy Jadwal Pelajaran Menual pada Semester Berjalan yang telah dilegaliser Ѵ
8 Jadwal Mengajar dan Tugas Tambahan dari Siaga yang telah ditandatangani Ѵ
9 j. Fotocopy Amprah Gaji ; (khusus guru PNS) pada Bulan Juli s/d Semester Berjalan; Ѵ
10 k. Fotocopy Absen Guru Juli s/d Semester Berjalan yang dilegalisir Ѵ
11 l. Absen Guru pada Bulan Juli s/d Semester Berjalan yang Berbasis SIAGA Ѵ
12 Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) , dari Siaga yang telah ditandatangani
Ѵ
13 Fotocopy hasil nilai kumulatif SKP/Penilaian Kenerja Guru (PKG) dengan sebutan “baik” Ѵ
14 Surat Peryataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) bermaterai 10000 Ѵ
15 Surat Pernyataan dan Fakta Integritas materai 10000 Ѵ
16 Fotocopy Rekening Tabungan Bank Mandiri Syariah yang masih aktif atas nama pribadi Ѵ
17 Kelengkapan Dokumen Setandar Pendidikan yang telah ditandatangani Ѵ
Penyusunan Kelengkapan berkas persyaratan disusun berdasarkan nomor urut di atas

Pemeriksa Berkas Yang Meyerahkan Berkas

BUKHARI, S.Pd MUKHSIN,S.Pd