VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN CALON PESERTA

SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN TAHUN 2016

NAMA :
NUPTK :
UNIT KERJA :
MATA PELAJARAN :
KABUPATEN : GARUT

CATATAN VERIFIKASI
NO. KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIVERIFIKASI
KS DINAS LPMP
1. Biodata Calon Peserta ADA
2. Photo copy Ijazah yang telah disahkan oleh PT yang Keabsahan
mengeluarkan (SMA, D2, D3, D4, S1, S2, S3) Kebenaran
Relevansi
3. Photo copy SKBM (Surat Keputusan Beban Keabsahan
Mengajar) yang telah dilegalisasi oleh atasan
Kebenaran
langsung Tahun 2005 s.d Akhir.
4. SK Golongan Kepangkatan (PNS) CPNS s.d. akhir Keabsahan
yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
Berikut SK pengangkatan awal sebagai guru Kebenaran
sebelum di angkat sebagai PNS apabila ada.
5. SK GTY pertama s.d. terakhir yang telah Keabsahan
dilegalisasi oleh atasan langsung. Kebenaran
6. Pas photo terbaru berwarna ukuran 3X4 cm ADA
sebanyak 1 (satu) lembar, ditempel di Biodata
Keabsahan
Peserta
7. Fakta Integritas dari calon peserta tentang ADA
keabsahan dokumen/berkas (bermaterai) Keabsahan
8. Khusus peserta sertifikasi kedua
a. SK Mutasi dari Bupati/Walikota Keabsahan
Kebenaran
b. Surat Keterangan Kepala Sekolah dan disetujui Keabsahan
oleh Kepala Dinas Pendidikan bagi guru PNS
yang dimutasi ke mata pelajaran lain sesuai Kebenaran
kualifikasi S1/DIV yang dimiliki
c. Surat Keterangan dari kepala sekolah dan Keabsahan
disetujui oleh Kepala Dinas Pendidikan bagi
guru bukan PNS yang sudah dimutasi oleh Kebenaran
yayasan
d. Photo copy sertifikat pendidik Keabsahan
Kebenaran
9. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Keabsahan
dokter pemerintah Kebenaran

TANGGAL, PARAF DAN NAMA VERIFIKATOR

 BIODATA CALON PESERTA

SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN TAHUN 2016

1 NUPTK :
2 NAMA LENGKAP :
3 JENIS KELAMIN :
4 TEMPAT TGL LAHIR :
5 STATUS PEGAWAI :
6 NIP :
7 GOLONGAN :
8 TMT PENDIDIK :
9 PENDIDIKAN YANG PERNAH DIIKUTI : SMA D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3

10 PENDIDIKAN TERAKHIR :
KUALIFIKASI :
PRODI/JURUSAN :
NAMA INSTITUSI :
TAHUN LULUS :
10 INSTANSI/SEKOLAH
MATA PELAJARAN YANG DIAMPU :
NPSN :
UNIT KERJA :
ALAMAT :
JALAN :
DESA/KEL. :
KEC. :
KAB/KOTA :
PROPINSI :
KODE POS :
11 BIDANG STUDI SERTIFIKASI :

GARUT, SEPTEMBER 2016

Photo
3x4

..
BERKAS 1 RANGKAP :

JENJANG TK MAP FILE PLASTIK WARNA PUTIH

JENJANG SD MAP FILE PLASTIK WARNA MERAH TUA
JENJANG SMP MAP FILE PLASTIK WARNA BIRU
JENJANG SMA MAP FILE PLASTIK WARNA KUNING
JENJANG SMK MAP FILE PLASTIK WARNA HIJAU
JENJANG SLB MAP FILE PLASTIK WARNA COKLAT

DI KIRIM KE BIDANG DIKMEN PALING LAMBAT HARI RABU, TANGGAL 21 SEPTEMBER 2016 ,
PKL. 15.00 WIB