-1-

DIAGRAM TAHAPAN PROSES RPL DAN KULIAH

DI PERGURUAN TINGGI.

Pengecekan Ekivalensi -
PT melakukan Transfer Kredit/Transfer
Pemohon/calon (Perorangan) pemeriksaan SKS
kelengkapan (Asal CP: dari
dan validitas Pendidikan di PT
sebelumnya)
dokumen dan
Calon melakukan penilaian CP
pendaftaran dan dengan cara Asesmen dan
konsultasi dengan ASESMEN Rekognisi- Perolehan
Pengelola RPL pada Kredit
(Asal CP:
PT yang dituju
Nonformal/informal/
PT menetapkan pengalaman kerja)
jumlah sks/ Mata
Calon menyiapkan Kuliah yang
kelengkapan dokumen direkognisi
portofolio sesuai hasil
yangmembuktikan bahwa asesmen.
pemohon telah memiliki
pengetahuan/keterampilan
tertentu yang relevan
dengan capaian
Mengikuti
pembelajaran mata kuliah
atau kelompok mata kuliah pendidikan pada
pada program studi prodi PT yang
perguruan tinggi yang dituju
dituju.
 -2-

POLTEKKES KEMENKES JAMBI

PRODI RPL TPMB SARJANA TERAPAN KEBIDANAN/

RPL TPMPROFESI BIDAN

POLTEKKES KEMENKES JAMBI

JURUSAN KEBIDANAN
2023
 -3-

Form 1. Form Pendaftaran/Form Aplikasi RPL

FORMULIR PENDAFTARAN RPL

Program Pendidikan : Profesi Bidan RPL

PROGRAM STUDI YANG Program Studi : Profesi Bidan
DITUJU Alasan melanjutkan pendidikan:
Melanjutkan pendidikan yang lebih tinggi dan professional
sesuai dengan kemajuan zaman

1. Data Diri

Nama Lengkap : SUSI OKTARITA S,Tr.Keb

Alamat : Jl. Masjid RT 01RW 00 Desa Embacang Gedang
Kecamatan Tanah Sepenggal Lintas
Kota : Bungo Provinsi : Jambi
Kode Pos : 37264 Telepon :- HP : 081366661077
Email : Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Lahir : 10-10-1978
susioktarita0553@
@gmail.com

2. Pendidikan
Tuliskan Pendidikan formal yang pernah diikuti (diawali dari jenjang pendidikan yang
terakhir).
Jenjang
Nama Perguruan Tinggi Program Studi Tahun Lulus*)
Pendidikan
Akademi Kebidanan 2013 (kode
D3 KEBIDANAN
Amanah bukti ijz 1)
Politeknik Kesehatan 2022(kode
D4 KEBIDANAN
Jambi bukti ijz 2)

*) Sertakan ijazah (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung (Kode Bukti….)

3. STR, SIPB DAN IJIN PMB

Masa
Dokumen Nomor Reg Mulai Berlaku
Berakhir
1. STR
13 Januari 2023
1. 040252223-4579764 25 Nopember 2014 10 Oktober
2. 040252114-0852871 2028
 -4-

10 Oktober
2019

10 Oktober
2. SIPB 1. 503/422/SIPB/DPMPTSP/2019 31 Desember 2019 2024
TPMB 2. 446.3/06/SIP.B/BPMD&PPT 24 Maret 2015 10 Oktober
2019

10 Oktober
3. Ijin TPMB 1. 503/422/SIPB/DPMPTSP/2019 31 Desember 2019 2024
2. 446.3/06/SIP.B/BPMD&PPT 24 Maret 2015 10 Oktober
2019

4. Pelatihan dan Kursus yang di Keluarkan Lembaga/Institusi

Tuliskan pelatihan yang pernah diikuti (diawali dari waktu pelaksanaan yang terakhir).
Lama JPL Nomor
Peran
Nama Pelatihan Penyelenggara Pelatihan Sertifikat *)
Serta
(hari)
a. Pelatihan
Klinis

0828.MU.J
Midwiferi
PD IBI Propinsi Peserta 2 Hari 2 SKP MB.19.07.2
Update (MU)
022
UPTD Pelatihan 893.7/52.63
PPGDON Kesehatan9UPELKES) Peserta 5 Hari 64 Ppl 7/6.VI/
Jawa Barat Dik/2022
Perawatan (Perkumpulan 6434/P/
Metode Perinatoligi Indonesia Peserta 2hari 1 SKP SKP-IBI/
Kangguru (Perinasia) III/2020
6555697/
Deteksi Dini H/
Dinas Kesehatan Kab
Kanker Payudara Peserta 5 hari 40 Jpl Q.15/20201
Bungo
danLeher Rahim 0300/VIII/
2018
b. Pelatihan Non
Klinis

35 Jam 008969/
Upaya Berhenti UPTD Bapelkes Dinkes
Peserta 5 Hari DL.)3.01/
Merokok (UBM) Povinsi Jambi
PL/2023
Pencegahan dan 53 Jam 107173/
UPTD Bapelkes Dinkes
Pengendalian Peserta 6 hari DL.03.01/
Povinsi Jambi
Infeksi (PPI) PL/2022
Fasilitator UPTD Bapelkes Dinkes Peserta 5 hari 31 jam 055795/
Pengendalian Povinsi Jambi DL.03.01/
Faktor Risiko PL/2002
PTM bagi kader
 -5-

Posyandu
30 Jam 20998/H/
UPTD Bapelkes Dinkes Q.15/20202
Keluarga Sehat Peserta 5 hari
Povinsi Jambi 0200/V/
2018
116/A.1/L-
Bimbtek
LGE/
Pendampingan
Bimtek
Penyusunan
Lembaga LGE Akreditasi
Dokuman Peserta 4 hari
Yogyakarta Dan Dana
Akreditasi dan
Kapitasi
Dana Kaputasi
JKN/XII/20
HKN
17
Keselamatan 445/3751/
Pasien dan Dinas Kesehatan Kab Dinkes
Peserta 2 hari
Managemen Bungo
Risiko
*) Sertakan sertifikat (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung (Kode Bukti….)
Catatan: Jika lembar isian ini kurang, dapat dibuat lagi pada lembar yang lain.

5. Konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium/Workshop (ada SKP)

Tuliskan pelatihan yang pernah diikuti (diawali dari waktu pelaksanaan yang terakhir).
Peran Durasi Nomor
Nama Kegiatan Penyelenggara
Serta (dalam hari) Sertifikat *)
Seminar Perjalanan Panjang 7871/S/
Profesi Bidan mewujudkan PD IBI Provinsi SKP-IBI/
Peserta 1 Hari
generasi unggul menuju Jambi VII/2022
Indonesia Maju
Seminar Penatalaksanaan 58/S/SKP-
PC IBI Cabang
Lesi Prakanker Dan MP Asi Peserta 1 Hari IBI/VIII/
Bungo
yang Tepat pada bayi 2019
Seminar Pentingnya 15/S/SKP-
Menjaga Kesehatan IBI/VII/
Reproduksi untuk PC IBI Cabang 2018
Peserta 1 Hari
Menciptakan Keluarga Bungo
Sehat dan Harmonis serta
perawatan bayi baru lahir
Seminar Peran serta tenaga 12/S/SKP-
Kesehatan masyarakat IBI/V/2018
dalam program Indonesia
Stikes Merangin Peserta 1 Hari
Sehat dan Peran Serta
Dalam pelayanan Asuhan
Kebidanan Komunitas
Intervensi Nutrisi dan 5075/S/
Stimulasi dini Untuk SKP-IBI/
Mendukung Pertumbuhan PP IBI Pusat Peserta 1 Hari II/2018
dan Perkembangan Optimal
Anak generasi maju
Silaturrahmi dan PC IBI Cabang Peserta 1 Hari 27/S/SKP-
 -6-

Meningkatkan kinerja bidan IBI/VII/

dalam Mengawal 2017
Kesehatan perempuan dan Bungo
keluarga serta Skrining
Hiptiroid kongenitas
Meningkatkan kemampuan 4351/S/
Deteksi dini Gangguan SKP-IBI/
Pertumbuhan III/2017
perkembangan dan
Permasalahan saluran PP IBI Pusat Peserta 1 Hari
Cerna serta Peningkatan
Status Kesehatan dan Gizi
untuk mengoptimalkan
tumbuh kembang ananda
Seminar Ilmiah Memahami 20/IAKMI-
hukum TB/VIII/
Kesehatan,epidemiologo 2016
Pengurus CabangIAKMI Peserta
tebo 1 Hari
klinis dan Aspiksia
Neonatus bagi Petugas
Pelayanan kesehatan
Seminar Deteksi dini 49/SKP-
kegawatdaruratan IBI/VII/
kebidanan dan Sistem PC IBI Cabang Bungo Peserta 1 Hari 2016
Rujukan serta Pelayanan
kebidanan berkarakter
Improve Diagnose on 34/SKP-
health issue and Nutrition IBI/2016
Management In Early life PD IBI Provinsi Peserta I Hari
for optimum growth and
Development
Mini Simposia Masa depan 3017/S/
si kecil berawqal dari PP IBI Pusat Peserta I Hari SKP-IBI/
asluran cerna yang sehat XI/2015
Midwives Scientific 06/SKP-
Program Perawatan Pada IBI/VI/2013
Bayi dari Kegawat PD IBI Privinsi Peserta I Hari
daruratan saat lahir sampai
usia 1 tahun
*) Sertakan sertifikat (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung (Kode Bukti….)

6. Organisasi Profesi /Organisasi Ilmiah

Jenjang Berlaku sampai Nomor

Nama Organisasi Jabatan
Keanggotaan dengan tahun Anggota *)
IBI Ketua Ranting 18-12-2023 150918000033
Anggota 05.08.0126

*) Sertakan kartu anggota atau bukti lain (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung
(Kode Bukti….)
 -7-

7. Pengalaman Kerja
Data Pekerjaan Saat Ini
Nama Institusi/Fasyankes: Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km 25 Arah Padang Ds Sungai Lilin
Kota : Bungo Propinsi : Jambi Negara : Indonesia
Lama Bekerja : 17 Th 3
Sejak : 25 Januari 2006 Sampai : 13 Juli 2023
Bulan7 Bulan
ASN Puskesms Tanah
Satus Kepegawaian
Sepenggal Lintas
Pihak yang dapat dihubungi untuk dimintai
rekomendasi
Nama : dr Ermalina E Posisi : Kepala Puskesmas
No. Fax. : Email :
Telepon/HP :081376558180

Riwayat Posisi Pengalaman Kerja di institusi/fasyankes

(ditulis mulai posisi terakhir)

Nama/ Periode Uraian Penuh

Posisi Tipe Bukti
No Alamat/I waktu/
Bekerja / Tugas (Tulis Kode
nstitusi/
(Tgl/bln/ jabata utama Paruh Bukti)
Kantor
n waktu
th) pada posisi
pekerjaan
tersebut
1 Puskesmas Tanah 30-08-2019 s/d Bidan Puskesmas 1.
Pelaksana di Penuh Watu SK
sepenggal Lintas Sekarang ruang KIA dan
PJ Program
PTM dan IVA
Test
2 Puskesmas Lubuk 01-05-2007 Bidan Puskesmas Penanggung jawab Penuh Waktu Sk
Landai Ruang KIA,Bendahara
BOK
3 Puskesmas Rantau 01-01 2005 Bidan desa Buat Penanggung Jawab di Penuh Waktu Sk
Pandang desa Buat
4 Puskesmas Rantau 31-01-2004 Bidan Desa Pasir Penanggung jawab di Penuh Waktu Sk
Keloyang Putih Desa Pasir Putih
5 Puskesmas Tanah 25-01-2001 Bidan Desa Penanggung jawab di Penuh Watu SK
Tumbuh Pedukun Desa Pedukun
*) Sertakan SK atau bukti lain (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung (Kode
Bukti….)

8. Pengalaman Lain yang Relevan

No. Uraian Pengalaman Tipe Bukti*) Kode Bukti
Pengelola program Penyakit Tidak 001 /Kapus/ I /2023
1 menular PTM dan IVA Test SK Program
 -8-

*)Sertakan SK/surat tugas/jadwal atau bukti lain (hasil scan) sebagai dokumen bukti /
pendukung (Kode Bukti…

Pernyataan Pemohon
Bersama ini saya menyatakan melakukan pendaftaran RPL tipe A pada program
Pendidikan Profesi Bidan Jurusan/Fakultas Kebidanan, PT dan saya menyatakan:
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan bertanggungjawab atas
kebenaran seluruh data dalam formulir dan dokumen portofolio/dokumen pendukung ini;
2. Saya memberikan ijin kepada Tim RPL, untuk melakukan pemeriksaan keaslian dan
kebenaran data yang saya berikan dalam proses RPL ini kepada seluruh pihak yang terkait
dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada institusi tempat saya bekerja sebelumnya
dan/atau saat ini saya bekerja;
3. Saya bersedia melengkapi berkas yang dibutuhkan untuk pelaksanaan proses credit
transfer dan/atau asesmen serta rekognisi pengalaman kerja atau pendidikan non
formal/pelatihan terdahulu; dan
4. Saya akan mengikuti proses asesmen dan rekognisi sesuai dengan mekanisme yang
ditetapkan dan akan mengikuti ketentuan yang berlaku.
Tanda tangan Pemohon : Tanggal :

Meterai Rp. 10.000,-

(…………………………………….)
Agar diperhatikan:
Dalam melakukan tahap penyusunan bukti pendukung sebagai bahan asesmen portofolio, Jika dilakukan secara
manual, maka seluruh dokumen dimasukkan ke dalam odner/ binder dan diberikan penanda berwarna (posh it)
pada setiap kumpulan bukti pendukung. Jika digital maka semua file yang akan diajukan disiapkan dalam soft-
file atau di entry/upload ke dalam laman atau link yang disiapkan oleh Unit RPL

Kode Tipe Portofolio/ Keterangan

Dokumen pendukung
D1 Daftar Riwayat Hidup Dibuat dengan benar dan bertanggung jawab atas
isi yang disampaikan
D2 Ijazah pendidikan sebelumnya Ijazah pendidikan Diploma 3 Kebidanan atau
Diploma 4 Kebidanan
D3 Yang masih berlaku dan seluruh dokumen
STR, SIPB, Ijin PMB
sebelumnya
D4 Dikeluarkan oleh institusi/lembaga
Sertifikat Kursus atau Pelatihan
penyelenggara kursus/pelatihan
D5 Sertifikat Kehadiran / Mengikuti Dikeluarkan oleh institusi/lembaga
Workshop, Seminar, Simposium, penyelenggara workshop/seminar/simposium
dll
D6 Penghargaan prestasi yang relevan dengan
Penghargaan Prestasi
kompetensi bidan
D7 Keanggotaan IBI KTA yang masih berlaku
D8 Sertakan dokumen yang sahih, cukup dan otentik
dst Dokumen lain yang untuk membuktikan bahwa pelamar telah
membuktikan kemampuan memiliki pengalaman/keahlian/pengetahuan
pelamar tertentu yang relevan dengan Capaian
Pembelajaran Lulusan Prodi
-9-