No.

Dokumen 025/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.01
Edisi 01
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Berlaku Sejak 01 Juni 2019
SKEMA PETUGAS P3K
Halaman 1-3

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

NIK :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah
:
Kode pos :

No. Telepon/E-mail Rumah : Kantor :

:
HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
:
Perusahaan

Jabatan :

Alamat
:
Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail Telp : Fax :

:
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : PETUGAS P3K

(KKNI/Okupasi/Klaster)*
Nomor : SKM-102-025/PGP3K/IV/2018
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang  Perpanjangan sertifikat

*Coret yang tidak perlu

PETUGAS P3K FORM APL-01-2019

1
 No. Dokumen 025/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.01
Edisi 01
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Berlaku Sejak 01 Juni 2019
SKEMA PETUGAS P3K
Halaman 2-3

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

1. B.060018.002.02 Menerapkan K3 di Tempat Kerja SKKNI

Melakukan Kerja Sama Penanggulangan Keadaan
2. B.060018.003.02 SKKNI
Darurat

3. B.060018.004.02 Menerapkan Komunikasi di Tempat Kerja SKKNI

Melakukan Pertolongan Pertama Pada Korban
4. B.060018.023.02 SKKNI
Kecelakaan Kerja.

5. Q.86900.003.01 Memelihara Peralatan Kerja Sesuai Bahan SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan Tidak Tidak ada
Memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Foto Copy Ijasah SLTP / Sederajat

2. Surat Keterangan Sehat (kemampuan fisik penglihatan

(tdk buta warna), pendengaran, mobilitas / tidak cacat fis
3. Foto Copy Surat Pengalaman Kerja Bidang P3K atau
memiliki sertifikat pelatihan Bidang P3K

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

4.

5.

c. Bukti Kelengkapan administrasi :

PETUGAS P3K FORM APL-01-2019
2
 No. Dokumen 025/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.01
Edisi 01
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Berlaku Sejak 01 Juni 2019
SKEMA PETUGAS P3K
Halaman 3-3

Lampiran Bukti*
No. Bukti Persyaratan
Ada Tidak ada
1. Fotocopy E-KTP

2. Pas Photo 3 X 4 ( 3 lembar )

3. CV

4. Sertifikat Kompetensi yang pernah dimiliki ( bila ada ) No Reg. TTI.102....................

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama
maka pemohon:
Diterima / Tidak diterima *) sebagai peserta Tanda tangan/
sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai

Catatan : Staf Administrasi LSP :

Nama
Jabatan

Tanda tangan/
Tanggal

PETUGAS P3K FORM APL-01-2019

3