FORMULIR Nomor Dokumen : FR-APL-01

PERMOHONAN SERTIFIKASI Edisi / Revisi : 2/2

KOMPETENSI Berlaku sejak : 01-02-2022
Halaman : 1 dari 3

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama :
No. KTP/ NIK/PASSPORT
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Kebangsaan : Indonesia
Alamat Rumah :
Kode Pos :
Phone /E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Kualifikasi/Pendidikan : SMK
*)Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi/ : SMKN 1 Bondowoso

Perusahaan
Jabatan : Pelajar
Alamat kantor : Jalan Hos Cokroaminoto 110 Bondowoso
Kode Pos : 68217
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : (0332) 431201 Fax : (0332) 431201
E-mail : smkn1_bws@yahoo.com

Bagian 2: Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema
sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda
miliki.

Skema Sertifikasi: Judul : KKNI Level II Pada Kompetensi Otomatisasi dan Tata Kelola Perkantoran
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 5.7.2
Tujuan Asesmen Sertifikasi
: v

: Sertifikasi Ulang

: Pengakuan kompetensi Terkini (PKT)

: Rekognisi Pembelajaran Lampau

: Lainnya
 FORMULIR Nomor Dokumen : FR-APL-01
PERMOHONAN SERTIFIKASI Edisi / Revisi : 2/2
KOMPETENSI Berlaku sejak : 01-02-2022
Halaman : 2 dari 3

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (SKKNI/Standar
No. Kode Unit Judul Unit Internasional/ Standar Khusus)

1. N 821.100.001.02 Menangani Penerimaan / Pengriman Surat/dokumen SKKNI SKEMA-2/OTKP/2017

2. N 821.100.002.02 Mengatur Penggandaan dan Pengumpulan Dokumen SKKNI SKEMA-2/OTKP/2017

3. Membaca dalam bahasa Inggris pada Tingkat SKKNI SKEMA-2/OTKP/2017

N 821.100.033.02
Operasional Dasar
4. N 821.100.053.02 Memproduksi Dokumen di Komputer SKKNI SKEMA-2/OTKP/2017

5. N 821.100.057.02 Mengoperasikan Aplikasi Perangkat Lunak SKKNI SKEMA-2/OTKP/2017

6. N 821.100.059.02 Menggunakan Peralatan dan Sumberaya Kerja SKKNI SKEMA-2/OTKP/2017

7. N 821.100.073.02 Mengelola Arsip SKKNI SKEMA-2/OTKP/2017

8. N.821100.075.02 Menerapkan Prosedur K3 Perkantoran SKKNI SKEMA-2/OTKP/2017

9. N.821100.076.02 Meminimalisir Pencurian SKKNI SKEMA-2/OTKP/2017

10 N 821.100.003.02 Menciptakan Dokumen/Lembar Kerja Sederhana SKKNI SKEMA-2/OTKP/2017

11 Menulis dalam Bahasa Inggris pada Tingkat SKKNI SKEMA-2/OTKP/2017

N 821.100.034.02
Operasional Dasar
12 N 821.100.056.02 Memelihara Data/File di Komputer SKKNI SKEMA-2/OTKP/2017

13 N 821.100.058.02 Mengakses data di Komputer SKKNI SKEMA-2/OTKP/2017

14 N 821.100.060.02 Membuat Surat/Dokumen Elektronik SKKNI SKEMA-2/OTKP/2017

15 N 821.100.061.02 Mengakses Informasi melalui Homepage SKKNI SKEMA-2/OTKP/2017

 FORMULIR Nomor Dokumen : FR-APL-01
PERMOHONAN SERTIFIKASI Edisi / Revisi : 2/2
KOMPETENSI Berlaku sejak : 01-02-2022
Halaman : 3 dari 3

Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No. Memenuhi Tidak
Bukti Persyaratan Dasar Tidak Ada
Syarat Memenuhi
Syarat
Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah
1.
Rapor Semester 1-5
2. 
Sertifikat Prakerin
3. 

4.

5.

Rekomendasi (diisi oleh LSP ): Pemohon/Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon : Nama
Diterima/Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanggal 30 Januari 2023
*) coret yang tidak sesuai Tanda Tangan

Catatan : Administrasi LSP :

Nama Sifaul Munawaroh, S.Pd
No. Reg BNSP.202103130942210001
Tanggal

Tanda tangan/Tanggal