FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Tri Ayu Wulandari
Tempat / tgl. lahir : Palembang, 11 Mei 2001
Jenis kelamin : Wanita
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : Jl. Sultan Moh. Mansyur Lrg. Lebak Keranji RT 08/RW 03 No. 052
Kode pos : 30139
No. Telepon/E-mail : Rumah : - Kantor : -
HP : 085609787963 E-mail : triayuwulandariii1105@gmail.com
SMK
Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit
Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai
dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul Administrative Assistant
(KKNI/Okupasi/Klaste
r) Nomor SKM-351-010
Tujuan Asesmen V Sertifikasi
 SertifikasiUlang
KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01-Rev.02
1
  PengakuanKompetensiTerkini (PKT)
 RekognisiPembelajaranLampau
 Lainnya

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema
Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Administrative Assistant
Nomor :

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
KOMPETENSI INTI
1. N.821100.060.01 Membuat Surat/ Dokumen Elektronik
2. N.821100.068.02 Melakukan Transaksi Kas dan Non Kas
3. N.821100.007.02 Mencatan Dikte
4. N.821100.009.02 Membuat Materi Presntasi
5. N.821100.045.02 Memberi Layanan Kepada Pelanggan SKKNI
6. N.821100.008.01 Membuat Notulen Rapat
7. N.821100.012.01 Mengelola Jadwal Kegiatan Pimpinan
8. N.821100.029.02 Melakukan Komunikasi Melalui Telepon
9. N.821100.032.02 Melakukan Komunikasi Lisan dalam Bahasa Inggris pada
Tingkat Operasional Dasar
10. N.821100.033.01 Membaca dalam Bahasa Inggris pada Tingkat
Operasional Dasar
11. N.821100.051.01 Menerapkan Etika Profesi
12. N.821100.054.01 Menggunakan Peralatan Komunikasi
13. N.821100.074.02 Mengelola Peralatan Kantor
14. N.821100.075.01 Menerapkan Prosedur K3 Perkantoran
15. N.821100.005.01 Menyiapkan Dokumen Bisnis
16. N.821100.074.01 Membuat Laporan Tertulis
17. N.821100.010.02 Mempersiapkan Dokumen Perjalanan Dinas
18. N.821100.030.01 Melakukan Komunikasi Lisan dengan Kolega/Pelanggan
19. N.821100.034.02 Menulis dalam Bahasa Inggris pada Operasional Dasar
20. N.821100.061.01 Mengakses Informasi Melalui Homepage
21. N.821100.013.01 Mengatur Rapat/Pertemuan
22. N.821100.065.02 Mengelola Kas Kecil
23. N.821100.066.02 Membuat Laporan Kas Kecil
24. N.821100.073.02 Mengelola Arsip
25. N.821100.011.01 Mengatur Akomodasi dan Transportasi Perjalanan Dinas

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01-Rev.02
2
 Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuh Ada
Syarat
i Syarat
1. KHS semester 1 sd 6 ☐ ☐
2. KTM ☐ ☐
3. KTP ☐ ☐
4. Pas Foto warna 4x6 ☐ ☐
5. ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama Tri Ayu Wulandari
pemohon:
Diterima/ Tidakditerima *) sebagai peserta Tanda tangan/
sertifikasi Tanggal
* coret yang tidaksesuai
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01-Rev.02

3