FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : TEKNISI PERPAJAKAN PPN & PPnBM
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 099/PADMOD/DIR/X/2023
Tujuan Asesmen : Sertifikasi √
Sertifikasi Ulang
Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
Rekognisi Pembelajaran Lampau
Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
M.692000.002.01 Menyiapkan Pendaftaran Pengukuhan SKKNI
1
Pengusaha Kena Pajak (PKP)
2 M.692000.006.01 Mengisi dan Penyerahan Formulir Pendaftaran SKKNI
3 M.692000.007.01 Menyiapkan Perubahan Data Wajib Pajak SKKNI
4 M.692000.010.01 Menentukan Dasar Pengenaan Pajak SKKNI
5 M.692000.011.01 Menghitung Pajak Terutang SKKNI
M.692000.022.01 Menyiapkan dan Mengisi Surat SKKNI
6
Pemberitahuan(SPT)
M.692000.016.01 Menyiapkan dan Mengisi Surat Setoran Bea dan SKKNI
7 Cukai (SSBC), Surat Setoran Pabean, Cukai,
Pajak Dalam Rangka Impor (SSPCP)
M.692000.015.01 Cukai (SSBC), Surat Setoran Pabean, Cukai, SKKNI
8
Pajak Dalam Rangka Impor (SSPCP)
9 M.692000.020.01 Melakukan Pembayaran atau Penyetoran Pajak SKKNI
10 M.692000.026.01 Menyampaikan Surat Pemberitahuan (SPT) SKKNI
M.692000.042.01 Memperoleh Tanda Bukti Sebagai Pengusaha SKKNI
11
Kena Pajak
M.692000.050.01 Mengajukan Perubahan Data Pengusaha Kena SKKNI
12
Pajak
M.692000.053.01 Mengajukan Penghapusan dan Pencabutan SKKNI
13
Pengukuhan PKP
14 M.692000.056.01 Mengajukan Permohonan Angsuran Pajak SKKNI
15 M.692000.057.01 Mengajukan Permohonan Penundaan SKKNI
M.692000.059.01 Mengajukan Pembetulan Surat Pemberitahuan SKKNI
16
(SPT)/ SPTPD
17 M.692000.061.01 Mengajukan Kompensasi SKKNI
18 M.692000.062.01 Mengajukan Restitusi SKKNI
19 M.692000.070.01 Mengajukan Fasilitas Perpajakan SKKNI
20 M.692000.071.01 Mengajukan Permohonan Pengurangan, SKKNI
Keringanan, Pembatalan, Penghapusan Sanksi
 Administrasi

Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Fotokopi surat keterangan pengalaman bekerja ☐ ☐
minimal 1 tahun di bidang bidang PPN & PPnBM; atau
2. Fotokopi sertifikat pelatihan berbasis kompetensi ☐ ☐
penghitungan hak dan kewajiban PPN & PPnBM.
3. Fotokopi KTP ☐ ☐
4. Daftar riwayat hidup ☐ ☐
5. Pasfoto berwarna 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal