FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Permohonan Sertifikasi

Pada bagian ini cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda saat ini.

a. Data Pribadi
Nama Lengkap : FINA FADHILAH
KTP/NIK/Paspor : 1271064510000002
Tempat / Tgl.lahir : MEDAN / 2000-10-05
Jenis Kelamin : P
Kebangsaan : Indonesia
Alamat Rumah : JL.RUMAH POTONG HEWAN LK III
Kode Pos : 20242
No.Telepon/email : Rumah : 081265209426 Kantor :
HP : 081265209426 Email : finafadhilah@students.polmed.ac.id
Pendidikan Terakhir : SMK

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga / Perusahaan : Politeknik Negeri Medan
Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Almamater No. 1 Medan
Kode Pos: 20155
No.Telp/Fax/email : Telp : 061-8211235 Fax : 061-8215845
Email : polmed@polmed.ac.id

Bagian 2: Daftar Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi
untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : Eksekutif Administrative Assistant

(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor : No.: SKM29/PS-AB/LSP-POLMED/V/2019
: ■ Sertifikasi
Tujuan Asesmen
❏ Sertifikasi Ulang
❏ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
❏ Rekognisi Pembelajaran Lampau
❏ Lainnya

No Kode Unit Judul Unit Jenis Standar (Standar Khusus/Standar

1 N.821100.005.01
2 N.821100.006.01
3 N.821100.008.01
4 N.821100.009.02
5 N.821100.016.01
6 N.821100.017.01
7 N.821100.019.01
8 N.821100.021.01
9 N.821100.023.01
Internasional/SKKNI)
Menyiapkan Dokumen Bisnis SKKNI Nomor KEP.183/2016
Membuat Laporan Tertulis SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
Membuat Notulen Rapat SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
Membuat Materi Presentasi SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
Melaksanakan Manajemen Administrasi Organisasi SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
Monitoring Kinerja Administrasi Organisasi SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
Mengelola Administrasi Proyek SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
Mengelola Tim dan Staf SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
Membina Hubungan Pemangku Kepentingan SKKNI Nomor 183 Tahun 2016

KOMISI SERTIFIKASI FORM APL-01-2018 1

 10 N.821100.024.01 Melaksanakan Prinsip-Prinsip Supervisi SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
11 N.821100.027.01 Mewakili Organisasi SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
12 N.821100.040.01 Melakukan Presentasi dalam Bahasa Inggris SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
13 N.821100.044.02 Menerapkan Kerjasama dengan Kolega/Pelanggan SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
14 N.821100.046.02 Mengelola Layanan Pelanggan Berkualitas SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
15 N.821100.047.01 Menangani Konflik SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
16 N.821100.048.01 Memproses Keluhan Pelanggan SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
17 N.821100.051.01 Menerapkan Etika Profesi SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
18 N.821100.052.01 Mengembangkan Kerjasama Tim dan Individu SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
19 N.821100.075.02 Menerapkan Prosedur K3 Perkantoran SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
20 N.821100.038.01 Melakukan Komunikasi Lisan dalam Bahasa SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
Inggris pada Tingkat Operasional Atas
21 N.821100.043.01 Menulis Surat Bisnis dalam Bahasa Inggris SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
22 N.821100.045.02 Memberikan Layanan kepada Pelanggan SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
23 N.821100.049.02 Memenuhi Kebutuhan Pelanggan SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
24 N.821100.050.01 Melaksanakan Aktifitas Protokoler SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
25 N.821100.062.01 Mengembangkan Data Informasi di Komputer SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
(Database)
26 N.821100.069.01 Menyusun Cash Flow SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
27 N.821100.071.01 Mempersiapkan Penyusunan Laporan Keuangan SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
28 N.821100.072.01 Mempersiapkan Penyusunan Laporan Pajak SKKNI Nomor 183 Tahun 2016
29 N.821100.076.02 Meminimalisir Pencurian SKKNI Nomor 183 Tahun 2016

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti Kelengkapan Persyaratan dasar pemohon:

No Bukti Persyaratan Memenuhi Syarat Tidak Memenuhi Tidak Ada

Syarat
1 TANDA TANGAN ■ ❏

b. Bukti Kompetensi yang relevan:

No Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Lampiran Bukti

*diisi oleh LSP

Rekomendasi(diisi oleh LSP) Pemohon

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka Nama FINA FADHILAH
pemohon:
• Diterima/ Tidak (*) diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda Tangan
* coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI FORM APL-01-2018 2

 Tanggal
Catatan Admin LSP:
Nama Arma Yustina
NIK LSP
Tandan Tangan

Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI FORM APL-01-2018 3

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)