FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Judul : Klaster Penanganan Kas Kecil (Petty Cash)

Sertifikasi/ Nomor : SS-05/PC-ADM/1216
Klaster Asesmen
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. N.821100.053.02 Memproduksi Dokumen di Komputer SKKNI No. 183/2016 Bidang
Administrasi Profesional
Menggunakan Peralatan dan Sumberdaya
2. N.821100.059.01
Kerja
3. N.821100.057.02 Mengoperasikan plikasi Perangkat Lunak

4. N.821100.065.02 Mengelola Kas Kecil

5. N.821100.066.02 Membuat Laporan Kas Kecil

6. N.821100.067.01 Melakukan Transaksi Perbankan

7. N.821100.068.01 Melakukan Transaksi Kas dan non Kas

8. N.821100.069.01 Menyusun Cash Flow Kas Kecil

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada *)
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada *)
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Surat Keterangan/Raport minimal pendidikan
SMU/SMK/D1 dan yang setara di bidang administrasi
profesional, kursus sekretaris dan lainnya yang setara.
2. Ijazah/sertifikat pelatihan Administrasi Perkantoran
atau Sekretaris dan/atau Pengalaman kerja yang
diverifikasi oleh LSP-APSI

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*)
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

4.

*) diisi oleh LSP

Pemohon :
Rekomendasi (diisi oleh LSP):

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, pemohon Nama
:
Diterima/ Tidak diterima*) sebagai peserta sertifikasi
Tanda tangan/
*) coret yang tidak sesuai Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3