FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

BAGIAN 1 : RINCIAN DATA PEMOHON SERTIFIKASI

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

BAGIAN 2 : DATA SERTIFIKASI

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

KODE SS-R1-TKR-K7-2018/01
Skema Sertifikasi/
Klaster Asesmen JUDUL KKNI LEVEL II TEKNIK KENDARAAN RINGAN-INJEKSI

Tujuan Asesmen □ Sertifikasi □ Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. OTO.KR10.009.01 Membaca dan Memahami Gambar Teknik

2. OTO.KR10.010.01 Menggunakan dan Memelihara Alat Ukur

3. Mengikuti Prosedur Kesehatan dan

OTO.KR10.016.01
Keselamatan Kerja
4. OTO.KR.20.020.01 Memelihara/Servis Sistem Kontrol Emisi

5. Memelihara/Servis dan Memperbaiki Engine

OTO.KR50.012.01
Manajemen System

BAGIAN 3: BUKTI KELENGKAPAN PEMOHON

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan (LIHAT SKEMA) Tidak Tidak ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1.

2.

3.

4.

5.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

4.

5.

*diisi oleh LSP

Pemohon :

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Nama

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka

pemohon:

 Diterima sebagai peserta sertifikasi* Tanda tangan/

Tanggal
 Belum diterima sebagai peserta sertifikasi karena
belum memenuhi persyaratan dasar pemohon*
* Pilih salah satu dengan membubuhkan tanda 
Catatan : Admin LSP :
Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3