FR.APL.

01 FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
NIK :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

KOMISI SERTIFIKASI LSP LALINSA – 2020 FORM APL.01-2020 1

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Skema Sertifikasi Judul : KEAHLIAN PERHITUNGAN NILAI DAUR HIDUP (LCA)

Nomor : SS-0719-LLS-6.1
Tujuan Asesmen : • Sertifikasi • Sertifikasi Ulang

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. AILCA.72109.001.01 Mengidentifikasi Pengetahuan Dasar Terhadap
Penilaian Daur Hidup (LCA)
2. AILCA.72109.002.01 Menentukan Batasan, Tujuan Penilaian, dan
Ruang Lingkup Penilaian Daur Hidup (LCA)
3. AILCA.72109.003.01 Melaksanakan Iventori Penilaian Daur Hidup
4. AILCA.72109.004.01 Melaksanakan Penilaian Dampak Daur Hidup
5. AILCA.72109.005.01 Menyusun Penilaian Daur Hidup Menggunakan
SKKK
Piranti Lunak
(Kepmenaker Nomor
6. AILCA.72109.006.01 Melaksanakan Interprestasi Hasil Penilaian Daur
073/SKKK.I/LCA.I/I/2019)
Hidup
7. AILCA.72109.007.01 Merencanakan Suatu Program yang Sesuai
Dengan Hasil Penilaian Daur Hidup (LCA)
8. AILCA.72109.008.01 Melakukan Evaluasi dan Perbaikan Program
Lingkungan
9. AILCA.72109.009.01 Melakukan Pembuatan Laporan Penilaian Daur
Hidup

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

KOMISI SERTIFIKASI LSP LALINSA – 2020 FORM APL.01-2020 2

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :
Ada*)
tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan memenuhi
memenuh ada*)
syarat
i syarat
1. S2 rumpun ilmu sains atau teknik dengan pengalaman
kerja 2 tahun pada sektor yang sama
2. S2 selain rumpun ilmu sains atau teknik dengan
pengalaman kerja 3 tahun pada sektor yang sama
3. S1 rumpun ilmu sains atau teknik dengan pengalaman
kerja 5 tahun pada sektor yang sama
4 S1 selain rumpun ilmu sains atau teknik dengan
pengalaman kerja 7 tahun pada sektor yang sama
5. D3 rumpun ilmu sains atau teknik dengan pengalaman
5 tahun pada sektor yang sama
6. SMK dan sederajatnya dengan pengalaman 10 tahun
pada sektor yang sama
7. Memiliki sertifikat pelatihan di bidang Penilaian Daur
Hidup (LCA)

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*)
No Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman
Ada Tidak
. Hidup
ada
1. Ijazah terakhir
2. Sertifikat pelatihan

3. Daftar riwayat hidup

4. Uraian pekerjaan

5. Surat keterangan kerja

6. Laporan kerja
7.
8.
*) diisi oleh LSP

KOMISI SERTIFIKASI LSP LALINSA – 2020 FORM APL.01-2020 3

 Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :
Nama
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon,
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) Tanda tangan/

sebagai peserta sertifikasi Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama Ridawati Turnip

NIK LSP 0052

Tanda tangan/
Tanggal

* coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI LSP LALINSA – 2020 FORM APL.01-2020 4