FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Tujuan Asesmen
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
LSP SMK NEGERI 3 TANJUNGPINANG
Skema Sertifikasi KKNI Level III pada Kompetensi
Judul : Keahlian Teknik Otomasi Industri / Pengoperasikan &
Perawatan Peralatan dan Sistem Elektronik
Nomor : 03-Elektronik/TOI/LSP-SMKN3TPI
:  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya
FORM APL-0
1
 Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. IJE.UM01.001.01 Menerapkan keselamatan dan kesehatan SKKNI
kerja
2. IJE.UM01.002.01 Menerapkan komunikasi ditempat kerja SKKNI
3. IJE.UM01.003.01 Menerapkan Kerjasama di Tempat Kerja SKKNI
4. IJE.UM01.004.01 Mempersiapkan peralatan dan material SKKNI
5. IJE.UM01.005.01 Memelihara Lingkungan Kerja SKKNI
6. IJE.UM01.007.01 Menggunakan alat tangan untuk SKKNI
kelistrikan
7. IJE.UM01.008.01 Menggunakan alat ukur dan alat uji SKKNI
8. IJE.UM01.010.01 Mempersiapkan dan menginterpretasikan SKKNI
gambar teknik
9. C.282900.011.01 Memelihara sensor SKKNI
10. C.282900.005.01 Mengoperasikan programmable Logic SKKNI
Controller (PLC)
11. C.282900.003.01 Mengoperasikan Peralatan Elektronika SKKNI
12. C.282900.016.01 Mengoperasikan Sistem Elektronika SKKNI
13. C.282900.009.01 Memelihara Peralatan Elektronika SKKNI
14. C.282900.024.01 Memelihara Sistem Elektronika SKKNI
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. ☐ ☐

2. ☐ ☐

3. ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal

LSP SMK NEGERI 3 TANJUNGPINANG FORM APL-0

2