FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : SKEMA SERTIFIKSASI KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI

Klaster Asesmen KEAHLIAN MULTIMEDIA/ANIMASI 2D
Nomor :

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. Melakukan Penyuntingan Suara dan Gambar Bercerita SKKNI
J.591120.006.01
(Animatic/Previsualisation)
2. Memperagakan Pengetahuan dan Syarat – Syarat
TIK.MM01.004.01
Multimedia
3. TIK.MM01.005.01 Mengidentifikasi Komponen Multimedia

4. Memilih dan Memakai Software dan Hardware untuk

TIK.MM01.007.01
Multimedia
5. TIK.MM02.032.01 Membuat, Memanipulasi dan Menggabung Gambar 2D
6. TIK.MM02.052.01 Membuat Rekaman Gambar Berurutan Untuk Animasi
7. TIK.MM02.064.01 Menjalankan Sistem Editing Non-Linear

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan Tidak Tidak ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama

pemohon:
Diterima/ Tidak (*) diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
Catatan : Admin LSP :
Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3