AFR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan
latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Judul : JURU IKAT BEBAN (SIGNAL MAN)

Sertifikasi/
Klaster Asesmen Nomor : SS-JIB-OPA-051-2017
Tujuan Asesmen : Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

1. B.0600018.001.02 Menerapkan Keselamatan Kerja di Tempat SKKNI

Kerja
2. B.0600018.016.02 Mempersiapkan Pengikatan Beban SKKNI

3. B.0600018.017.02 Memandu Operasi Pesawat Angkat SKKNI

4. B.0600018.018.02 Mempersiapkan Operasi Pemindahan Beban SKKNI

5. B.0600018.019.02 Melaksanakan Operasi Pemindahan Beban SKKNI

6. B.0600018.020.02 Membuat Laporan Operasi Pemindahan SKKNI

Beban

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada *)
tidak Tidak ada
No. Bukti Persyaratan memenuhi
memenuhi *)
syarat
syarat
1. Ijasah minimal setingkat SLTP ✓
2. Surat Keterangan berbadan sehat jasmani dan rohani, ✓
tidak buta warna yang dinyatakan dengan Surat
Keterangan dari Klinik PPSDM ESDM
3. Untuk menjamin persyaratan telah dipenuhi Pemohon ✓
diwajibkan mengumpulkan foto copy ijazah terakhir
yang dimiliki, surat keterangan dokter pemerintah/
puskesmas, dan surat keterangan pengalaman kerja
dari perusahaan
4. Pemohon yang memiliki sertifikat kompetensi
sebelumnya diluar LSP PPT Migas maka :
a. Tidak direkomendasikan untuk naik level.
b. Untuk sertifikasi ulang harus mengikuti uji
kompetensi pada level awal.
5. Pemohon yang memiliki pengalaman kerja : ✓
a. Pengalaman kerja minimal 2 tahun di bidang
Operasional Pesawat Angkat, Angkut dan Ikat Beban
6. Pemohon yang belum memiliki pengalaman kerja :
a. Mengikuti pelatihan berbasis kompetensi (PBK) pada
Lembaga Diklat Profesi (LDP) atau dengan waktu 80
Jam Pelatihan (JP).

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
a. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*)
Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman
No. Ada Tidak
Hidup
ada
1. ✓

2.
3.

4.

5.

*) diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama
pemohon :
Diterima/ Tidak diterima*) sebagai peserta
sertifikasi Tanda tangan/
Tanggal
*) coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3
FR-APL-02ASESMEN MANDIRI

SkemaSertifikasi/ Judul : JURU IKAT BEBAN (SIGNAL MAN)

Klaster Asesmen Nomor : SS-JIB-OPA-051-2017
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor :

Nama Peserta :

Tanggal :
* Coret yang tidak perlu
Peserta diminta untuk:
1. Mempelajari Kriteria Unjuk Kerja (KUK), Batasan Variabel, Panduan Penilaian, dan Aspek Kritis
seluruh Unit Kompetensi yang diminta untuk di Ases.
2. Melaksanakan Penilaian Mandiri secara obyektif atas sejumlah pertanyaan yang diajukan,
bilamana Anda menilai diri sudah kompeten atas pertanyaan tersebut, tuliskan tanda  pada
kolom (K), dan bilamana Anda menilai diri belum kompeten tuliskan tanda  pada kolom (BK).
3. Mengisi bukti-bukti kompetensiyang relevan atas sejumlah pertanyaanyang dinyatakan
Kompeten (bila ada).
4. Menandatangani form Asesmen Mandiri.

Kode Unit : B.0600018.001.02

Unit Kompetensi No. 1
Judul
: Menerapkan Keselamatan Kerja di Tempat Kerja
Unit

Elemen Kompetensi No 1 : 1. Menerapkan prosedur keselamatan kerja ditempat kerja

Penilaia
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi Asesor
n
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengikuti prosedur
1.1 keselamatan kerja yang terkait sesuai dengan ✓
ketentuan yang berlaku.
Apakah anda dapat melakukan semua
1.2 pekerjaan sesuai dengan Standard Operating ✓
Procedure (SOP)

2. Mengidentifikasi dan merespon peralatan berbahaya,

Elemen Kompetensi No 2 :
berisiko dan rawan kecelakaan
Penilaia
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi Asesor
n
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi
peralatanan yang mengandung bahaya, ✓
2.1
berisiko dan kemungkinan menimbulkan
kecelakaan.
Apakah anda dapat mengikuti prosedur ✓
2.2
penanganan bahaya dengan benar.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

4
 Elemen Kompetensi No 3 : 3. Melaksanakan prosedur darurat
Penilaia
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi Asesor
n
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikas Kejadian
darurat (kecelakaan kerja) yang terjadi sesuai ✓
3.1
jenis dan kategorinya berdasar pada standar
kategori kecelakaan yang ada.
Apakah anda dapat mengikuti prosedur
2.2 kebijakan tentang tanggap darurat ditempat ✓
kerja sesuai SOP

Kode Unit : B.0600018.016.02

Unit Kompetensi No 16
Judul
: Mempersiapkan Pengikatan Beban
Unit
Elemen Kompetensi No 1 : 1. Mempersiapkan alat bantu angkat beban
Penilaia
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi Asesor
n
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat memasang alat pembatas ✓
1.1
area ditempat yang benar.
Apakah anda dapat menyiapkan alat bantu ✓
1.2
angkat sesuai kebutuhan.

Elemen Kompetensi No 2 : 2. Melaksanakan pengikatan beban

Penilaia
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi Asesor
n
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi titik ✓
2.1
berat beban dengan benar.
Apakah anda dapat memasang alat bantu ✓
2.2
angkat dengan benar.

Kode Unit : B.0600018.017.02

Unit Kompetensi No 17
Judul
: Memandu Operasi Pesawat Angkat
Unit

Elemen Kompetensi No 1 : 1. Melakukan pemeriksaan pengikatan beban

Penilaia
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi Asesor
n
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat memeriksa kedudukan ✓
1.1
alat bantu angkat dengan benar.
Apakah anda dapat memastikan posisi letak ✓
1.2
titik berat beban.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

5
 Elemen Kompetensi No 2 : 2. Memberikan aba –aba operasi pemindahan
Penilaia
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi Asesor
n
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat menyampaikan aba –aba
2.1 operasi (hand signal) untuk pemindahan ✓
beban sesuai dengan standar.
Apakah anda dapat memasang rambu-rambu ✓
2.2
pemindahan beban pada tempatnya.

Kode Unit : B.0600018.018.02

Unit Kompetensi No 18
Judul
: Mempersiapkan Operasi Pemindahan Beban
Unit

Elemen Kompetensi : 1. Melakukan pemeriksaan awal pemindahan beban

Penilaia
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi Asesor
n
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi beban ✓
1.1
sesuai dengan jenis dan sifatnya.
Apakah anda dapat mengetahui ukuran dan ✓
1.2
beratnya beban
Apakah anda dapat mengisi Checklist ✓
1.3
pemeriksaan beban.

Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan alat bantu angkat beban

Penilaia
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi Asesor
n
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat menyiapkan alat bantu ✓
2.1
angkat sesuai dengan spesifikasinya.
Apakah anda dapat mengisi Checklist √
2.2
pemeriksaan alat bantu angkat.

Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan lokasi penempatan beban

Penilaia
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi Asesor
n
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi adanya ✓
3.1
bahaya pada lintasan pemindahan beban.
Apakah anda dapat memasang pembatas ✓
3.2
area kerja pada tempatnya.

Unit Kompetensi No 19 Kode Unit : B.0600018.019.02

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

6
 Judul
: Melaksanakan Operasi Pemindahan Beban
Unit

Elemen Kompetensi : 1. Menyiapkan pemindahan beban

Penilaia
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi Asesor
n
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat melaksanakan teknik ✓
1.1
pengikatan beban dengan tepat.
Apakah anda dapat memastikan Jalur lintasan ✓
1.2
pemindahan beban dalam kondisi aman.
Apakah anda dapat memastikan jarak lokasi ✓
1.3
penempatan beban.

Elemen Kompetensi : 2. Memindahkan beban

Penilaia
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi Asesor
n
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengikat beban sesuai ✓
2.1
dengan spesifikasi alat bantu angkat
Apakah anda dapat memindah beban sesuai ✓
2.2
aba-aba tangan (hand signal) standar.

Kode Unit : B.0600018.020.02

Unit Kompetensi No 20
Judul
: Membuat Laporan Operasi Pemindahan Beban
Unit

Elemen Kompetensi : 1. Melaporkan kegiatan pemindahan beban

Penilaia
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi Asesor
n
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat melaporkan jenis dan ✓
1.1
jumlah pesawat angkat yang digunakan.
Apakah anda dapat melaporkan jumlah dan ✓
1.2
jenis alat bantu angkat yang digunakan.

Elemen Kompetensi : 2. Membuat laporan hasil pemindahan beban

Penilaia
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi Asesor
n
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat melaporkan jumlah dan ✓
2.1
jenis beban yang dipindahkan.
Apakah anda dapat melaporkan tindak lanjut ✓
2.2
dari pemindahan beban.

Peserta

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

7
 Rekomendasi Asesor : Nama

1. Asesmen dapat/tidak dapat*) dilanjutkan

Tanda
2. Proses Asesmen dilanjutkan melalui: tangan/
 Asesmen Portofolio Tanggal
 Uji Kompetensi

Catatan : Asesor
Nama
No. Reg.

Tanda
tangan/
Tanggal
*) Coret yang tidak perlu

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

8
 FR.AK-01. PERSETUJUAN ASESMEN DAN KERAHASIAAN

Persetujuan Asesmen ini untuk menjamin bahwa Peserta telah diberi arahan secara rinci tentang perencanaan
dan proses asesmen

Skema Sertifikasi / Judul :

Klaster Asesmen Kode :
: ☐ Sewaktu ☐ Tempat Kerja ☐ Mandiri
TUK

Nama Asesor :
Nama Peserta :

: ☐ TL : VERIFIKASI PORTOFOLIO  L : OBSERVASI LANGSUNG

Bukti yang akan :  T : DAFTAR PERTANYAAN TULIS /
dikumpulkan :
☐ T : DAFTAR PERTANYAAN LISAN /
 T : PERTANYAAN WAWANCARA
Pelaksanaan asesmen : Hari/ Tanggal :
disepakati pada: : Waktu :
: TUK :
Asesor :
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya sebagai asesor
dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain kepada pihak yang berwenang
sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang ditugaskan oleh LSP PPSDM MIGAS
Peserta Sertifikasi:
Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan hanya digunakan
untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang tertentu saja.

Nama Tandatangan dan Tgl

Peserta:

Asesor:

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

9
 FR.AK.02. FORMULIR REKAMAN ASESMEN KOMPETENSI

Nama asesi
Nama asesor
Skema sertifikasi (bila
tersedia)
Unit kompetensi

Tanggal mulainya
asesmen
Tanggal selesainya
asesmen

Beri tanda centang (√) di kolom yang sesuai untuk mencerminkan bukti yang diperoleh
untuk menentukan Kompetensi asesi untuk setiap Unit Kompetensi.

Unit Observasi Portofolio Pernyataan Pertanyaan Pertanyaan Proyek Lainnya

kompetensi demonstr Pihak lisan tertulis kerja
asi Ketiga
Pertanyaan
Wawancara

Rekomendasi hasil Kompeten/ Belum kompeten

asesmen

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

10
 Tindak lanjut yang
dibutuhkan
(Masukkan pekerjaan
tambahan dan asesmen
yang diperlukan untuk
mencapai kompetensi)
Komentar/ Observasi oleh
asesor
Tanda Tanggal:
tangan
asesi:
Tanda Tanggal:
tangan
asesor:

LAMPIRAN DOKUMEN:
1. Dokumen APL 01 peserta
2. Dokumen APL 02 peserta
3. Bukti-bukti berkualitas peserta
4. Tinjauan proses asesmen.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

11
 FR.AK.03. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASESMEN

Hari /
Nama Asesi : :
Tanggal
Nama Asesor : Waktu :

Umpan balik dari Asesi (diisi oleh Asesi setelah pengambilan keputusan) :

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Asesi

Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai mengenai ☐ ☐

proses asesmen/uji kompetensi
Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar
kompetensi yang akan diujikan dan menilai diri sendiri terhadap
☐ ☐
pencapaiannya
Asesor memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan/menegosiasikan metoda, instrumen dan sumber
☐ ☐
asesmen serta jadwal asesmen
Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang sesuai
dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman yang saya
☐ ☐
miliki
Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki selama
☐ ☐
asesmen
Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai
keputusan asesmen
☐ ☐
Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah
asesmen serta tindak lanjutnya
☐ ☐
Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen asesmen
serta menandatanganinya
☐ ☐
Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil asesmen serta
penjelasan penanganan dokumen asesmen
☐ ☐
Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif
selama asesmen
☐ ☐

Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

12
 FR.AK.05. LAPORAN ASESMEN

Skema Sertifikasi Judul :

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor :

TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*

Nama Asesor :

Tanggal :

Kode Unit :
Unit Kompetensi
Judul Unit :

Rekomendasi
No. Nama Asesi Keterangan**
K BK

1.
☐ ☐

2.
☐ ☐

3.
☐ ☐

4.
☐ ☐

** tuliskan Kode dan Judul Unit Kompetensi yang dinyatakan BK bila mengases satu skema
Aspek Negatif dan Positif dalam
Asesemen

Pencatatan Penolakan Hasil Asesmen

Saran Perbaikan :
(Asesor/Personil Terkait)

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

13