FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Ahli Muda K3 Konstruksi

Judul :
Sertifikasi/
Klaster SKM–612–002–2016
Nomor :
Asesmen
Tujuan Asesmen :
Sertifikasi Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Mengidentifikasi Peraturan Perundang- SKKNI
1. S. 941200.009.01
Undangan dan Standar K3 yang Diperlukan
2. S. 941200.010.01 Melaksanakan Konsultasi dan Komunikasi K3 SKKNI

Mengidentifikasi dan Mengendalikan Resiko SKKNI

3. S. 941200.011.01
Bahaya
Menyusun Sasaran dan Program K3 SKKNI
4. S. 941200.012.01
Konstruksi
Melaksanakan Penyuluhan tentang Pelatihan SKKNI
5. S. 941200.013.01
K3 Konstruksi
Melaksanakan Program Pelatihan Simulasi SKKNI
6. S. 941200.014.01
Tanggap Darurat
7. S. 941200.015.01 Melakukan Inspeksi K3 Konstruksi SKKNI

8. S. 941200.016.01 Mengontrol Tindakan dan Kondisi Berbahaya SKKNI

9. S. 941200.017.01 Melaporkan Setiap Kecelakaan Kerja SKKNI

Mengukur Pencapaian Pelaksanaan Rencana SKKNI

10. S. 941200.018.01
K3 Konstruksi

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada *)
tidak Tidak ada
No. Bukti Persyaratan memenuhi
memenuhi *)
syarat
syarat
1. Memiliki Lulusan D3/D4/S1Program Studi K3 Konstruksi,
dan atau D3/D4/S1 Teknik maupun Non Teknik dengan
memenuhi persyaratan nomor 2 dan atau No. 3 dibawah
ini.
2. Memiliki sertifikat pelatihan berbasis kompetensi untuk
jabatan Ahli Muda K3 Konstruksi.
3. Tenaga Kerja pada jabatan Ahli Muda K3 Konstruksi
(Construction Safety Technician), yang berpengalaman
kerja minimum selama 1 tahun secara berkelanjutan.
Curriculum Vitae, Daftar Pengalaman Kerja Pemohon
4 selama 3 (tiga) tahun terakhir dibuktikan dengan
Referensi Kerja (dari pengguna jasa/ pemberi
tugas/owner) dan CV tersebut diketahui oleh perusahaan
dibubuhi ttd dan cap.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

*)diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama

pemohon:
Diterima/Tidak diterima *) sebagai peserta
sertifikasi* Tanda tangan/
Tanggal
*) Coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :

Nama TITI
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3