FRfr-APL-01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : NamaAsesi

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : KonfigurasI Konfigurasi Perangkat Jaringan Komputer

(KKNI/Okupasi/Klaster)*
Nomor : KKNI LEVEL II TKJ / KLASTER 5.7.2
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang
*Coret yang tidak perlu

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. J.611000.005.02 Menentukan Spesifikasi Perangkat Jaringan SKKNI
2. J.611000.010.02 Memasang Jaringan Nirkabel SKKNI
3. J.611000.003.02 Merancang Topologi Jaringan SKKNI

4. J.611000.004.01 Merancang Pengaiamatan Jaringan SKKNI

5. J.611000.012.02 Mengkonfigurasi Switch pada Jaringan SKKNI

6. J.611000.011.02 Memasang Perangkat Jaringan ke daliam SKKNI

Sistem Jaringan
7.
8.

9.
10.

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada

No. Bukti Persyaratan Tidak ada

Tidak
Memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Siswa SMK Dinamika Pembangunan 1Negeri 7 Jakarta
kompetensi keahlian Tehnik Komputer dan Jaringan yang
telah lulus menyelesaikan mata pelajaran :
a. Komputer Jaringan Dasar
b. Teknologi Jaringan Berbasis Luas (WAN)
c. Administrasi Infrastruktur Jaringan

2. Telah memiliki sertifikat atau surat keterangan telah

melaksanakan Praktek Kerja Industri
3. Memiliki nilai rapot pada kompetensi terkait
4.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
 1.

2.

3.

4.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama

maka pemohon:
Diterima / Tidak diterima *) sebagai peserta Tanda tangan/
sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai

Catatan : Staf Administrasi LSP :

Nama MUTIA HANUM
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3