FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
No. KTP/ NIK
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Kualilifikasi/ Pendidikan :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan/ Lembaga
Jabatan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan
untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Judul Skema : KKNI Level II Bid. Teknik Komputer Jaringan/Konfigurasi Routing Pada Perangkat
Jaringan Komputer
Nomor :

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (SKKNI/
No. Kode Unit Judul Unit Standar Internasional/
Standar Khusus )
1. Mengkonfigurasi Routing pada Perangkat Jaringan
J.611000.013.02 SKKNI
dalam Suatu Autonomous System
2. Memonitor Keamanan dan Pengaturan Akun
J.611000.015.01 SKKNI
Pengguna dalam Jaringan Komputer
3 Mengganti Perangkat Jaringan Sesuai dengan
J.611000.023.01 SKKNI
Kebutuhan Baru

1
Bagian 3 a : Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon

Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan Tidak memenuhi
Memenuhi syarat ada
syarat
1. Foto copy Kartu Pelajar

2. Foto copy rapot Semester 1 s/d 5

3.

b Bukti Kompetensi yang relevan

Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Lampiran Bukti*)

No.
Pengalaman Hidup Ada Tidak ada
1. Foto copy Sertifikat PKL/Prakrin

2.
3.

Rekomendasi ( oleh LSP ): Pemohon :

Nama
Berdasarkan persyaratan dasar pemohon, Tanggal
kandidat dapat:
Diterima/tidak diterima sebagai asesi. Tanda tangan

Administrasi :
Catatan :
Nama
Tanggal

Tanda tangan

*) coret yang tidak sesuai