FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
SKEMA SERTIFIKASI KKNI LEVEL II PADA
Skema Sertifikasi Judul : KOMPETENSI KEAHLIAN MULTIMEDIA
(KKNI/Okupasi/Klaster) KLASTER DESAIN GRAFIS
Nomor :
Tujuan Asesmen : √ Sertifikasi

☐Sertifikasi Ulang
☐Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐Lainnya
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI
)
1. TIK.MM01.007.01 Memilih dan Memakai Software dan SKKNI
Hardware untuk Multimedia
2. TIK.MM01.012.01 Mengikuti Prosedur Kesehatan, Keamanan, SKKNI
dan Keselamatan Kerja
3. TIK.MM02.032.01 Membuat, Memanipulasi, dan Menggabung SKKNI
Gambar 2D
4. TIK.MM02.053.01 Membuat dan Memanipulasi Gambar- SKKNI
Gambar Digital

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Peserta didik pada SMK kompetensi keahlian
Multimedia yang telah menyelesaikan seluruh mata ☐ ☐
pelajaran

2. Telah memiliki sertifikat atau surat keterangan telah ☐ ☐

melaksanakan Praktek Kerja Industri
3. Memiliki nilai rapot pada kompetensi terkait ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama

1
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal