FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki/Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul Level II Multimedia
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor
Tujuan Asesmen  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
  Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. TIK.MM01.004.01 Memperagakan pengetahuan dan syarat- SKKNI
syarat multimedia
2. TIK.MM01.005.01 Mengidentifikasi Komponen Multimedia SKKNI
3. TIK.MM01.007.01 Memilih dan memakai software dan SKKNI
hardware untuk multimedia
4. TIK.MM01.012.01 Mengikuti prosedur kesehatan, keselamatan, SKKNI
dan keamanan kerja
5. TIK.MM02.032.01 Membuat, memanipulasi, dan menggabung SKKNI
gambar 2D
6. TIK.MM02.049.01 Menyiapkan dan membuat frame/cel SKKNI
berwama
7. TIK.MM02.052.01 Membuat rekaman gambar berurutan untuk SKKNI
animasi
8. TIK.MM02.053.01 Membuat dan memanipulasi gambar-gambar SKKNI
digital
9. TIK.MM02.062.01 Menyiapkan bahan dan dokumen untuk SKKNI
editing
10. TIK.MM02.064.01 Menjalankan system editing non linier SKKNI
11. TIK.MM02.070.01 Menggabungkan gambar 2D kedalam sajian SKKNI
multimedia
12. TIK.MM02.071.01 Menggabungkan fotografi digital kedalam SKKNI
sajian multimedia
13. TIK.MM02.072.01 Menggabungkan audio ke dalam sajian SKKNI
multimedia
14. TIK.MM02.074.01 Menggabungkan video ke dalam sajian SKKNI
multimedia
15. J.591.120.006.01 Melakukan penyuntingan suara dan gambar SKKNI
bercerita (animatic previsualisation)

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. a. Fotokopi Kartu Pelajar siswa SMK N 1 Ampek
☐ ☐ ☐
Angkek bidang keahlian Multimedia
b. Fotokopi Rapor semester 1 s/d semester 4
☐ ☐ ☐
dengan Nilai Lulus untuk semua mata pelajaran
2. Fotokopi Sertifikat/ Surat Keterangan Praktek
☐ ☐ ☐
Kerja Industri
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta Tanda tangan/
sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai
Catatan : Admin LSP :
Nama Afri Ola Dewi
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal