FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

LEVEL II PADA KOMPETENSI KEAHLIAN DESAIN

Judul : KOMUNIKASI VISUAL
Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster) 5.7.2 Melaksanakan Komputer Grafis

Nomor : Tahun 2017

Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
  Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. M.74100.001.02 Mengaplikasikan Prinsip Dasar Desain
2. M.74100.002.02 Menerapkan Prinsip Dasar Komunikasi
3. M.74100.003.02 Menerapkan Pengetahuan Produksi Desain
4. M.74100.004.02 Menerapkan Project Brief SKKNI No. 351 Tahun
5. M.74100.005.02 Menerapkan Design Brief 2014 Tentang Bidang
6 M.74100.007.0 Menetapkan Strategi Desain Keahlian Periklanan
7 M.74100.008.02 Menetapkan Konsep Desain
8 M.74100.009.02 Mengoperasikan Perangkat Lunak Desain
9 M.74100.011.02 Menciptakan Karya Desain

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
Fotocopy nilai raport peserta didik pada SMK bidang
1. keahlian Desain Komunikasi Visual yang telah ☐ ☐
menyelesaikan seluruh mata pelajaran.
2. Fotocopy sertifikat PKL atau surat penyataan PKL ☐ ☐

3.
Fotocopy nilai raport pada kompetensi mata pelajaran ☐ ☐
Desain Komunikasi Visual

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP : SMK Taruna Terpadu 1
Nama Mulya Ibeti, SE
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal