FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
SKEMA SERTIFIKASI KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI
Skema Sertifikasi Judul : KEAHLIAN KRIYA KREATIF BATIK DAN TEKSTIL /
(KKNI/Okupasi/Klaster) KLASTER 1: BATIK TULIS
Nomor : 4/KKBT-BATIK TULIS/LSP-SMKN2 ADW/2020
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
  Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. KRA.TKS.001 (1)A Melakukan Komunikasi di Tempat Kerja SKN
2. C.131340.002.01 / Menjiplak Gambar Desain Motif Batik SKKNI 2018
C.13BTK01.034.2 dari Kertas ke Kain (Ngeblat)
3. C.131340.005.01 / Melakukan Nglowong, Ngiseni, Nerusi
C.13BTK01.039.2
4. C.131340.007.01 / Melakukan Mopok, Nembok, Nutup,
C.13BTK01.040.2 Mbironi
5. C.131340.008.01 / Melakukan Pencoletan
C.13BTK01.047.2
6. C.131340.009.01 / Melakukan Pencelupan dengan Zat
C.13BTK01.046.2 Warna Sintetis
7. C.131340.011.01 / Melakukan Pelepasan Malam dengan
C.13BTK01.049.2 Cara Direbus (Nglorod)
8. C 131340.017.01 Melaksanakan Prosedur Kesehatan dan SKKNI 2013
Keselamatan Kerja (K-3)

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Foto copy Rapor Semester 1 sd. 5 / Surat
☐ ☐
Keterangan Pencapaian Kompetensi
2. Foto copy Sertifikat Praktek Industri/ Surat
☐ ☐
keterangan Praktek Industri
3. Foto copy KTP/ KK ☐ ☐
4. Pas foto 3x4 sebanyak 2 lembar ☐ ☐
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama ZAKY KAMAL
No. Reg MET. 000.011200 2017

Tanda tangan/
Tanggal
FR.APL.02. ASESMEN MANDIRI

: SKEMA SERTIFIKASI KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI KEAHLIAN

Skema Sertifikasi Judul
KRIYA KREATIF BATIK DAN TEKSTIL / KLASTER 1: BATIK TULIS
(KKNI/Okupasi/Klaster) :
Nomor 4/KKBT-BATIK TULIS/LSP-SMKN2 ADW/2020

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan
bahwa Anda melakukan tugas-tugas ini.

Unit Kompetensi 1 : Melakukan Komunikasi di Tempat Kerja

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Menerima dan menyampaikan
informasi
 Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Perintah lisan/tertulis diterima dan
dipahami. Adanya hal-hal yang tidak
dipahami, dibicarakan untuk men-
dapatkan gambaran yang jelas dan benar.
1.2 Perintah yang diterima ditanggapi dengan ☐ ☐
tindakan yang benar, yang sesuai dengan
aturan tahap pekerjaan
1.3 Informasi dikomunikasikan dalam Bahasa
Indonesia dengan istilah teknik
umum/lokal yang mudah dimengerti dan
dipahami

2. Elemen: Melakukan komunikasi tatap muka

sehari-hari
 Kriteria Unjuk Kerja:
2.1. Perintah, petunjuk, pesan dan jadwal
diberikan dan diikuti / dituruti / dipatuhi
2.2. Prosedur yang berlaku di tempat kerja
dilaksanakan sesuai dengan prosedur ☐ ☐
yang ditetapkan oleh perusahaan atau
atasan
2.3. Informasi yang berhubungan dinilai dan
dianalisis dari berbagai sumber
2.4. Informasi dipilih dan disusun secara
benar
3. Elemen : Bekerja dengan orang lain ☐ ☐
 Kriteria Unjuk Kerja:
3.1. Saran/usul/anjuran dan informasi /
penjelasan berhubungan dengan
 rencana/petunjuk kegiatan
3.2. Komunikasi dilakukan jelas, singkat dan
efektif agar pesan dapat di mengerti
3.3. Komunikasi dilakukan secara timbal balik
sehingga diperoleh tingkat komunikasi
yang efektif dan jelas

4. Elemen : Berperan serta dalam proses

pertemuan terbatas
 Kriteria Unjuk Kerja:
4.1. Proses pertemuan dilaksanakan sesuai
prosedur yang telah ditetapkan dan
disetujui
☐ ☐
4.2. Pembahasan diarahkan / dipandu untuk
mendapatkan hasil yang konstruktif
4.3. Hasil pertemuan dicatat dan dipahami

Unit Kompetensi 2 : Menjiplak Gambar Desain Motif Batik Dari Kertas Ke Kain (Ngeblat)
Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Menyiapkan pekerjaan menjiplak
 Kriteria Unjuk Kerja:
1.1. Jenis dan karakteristik kain diidentifikasi.
1.2. Desain motif dan pola diidentifikasi. ☐ ☐
1.3. Gambar desain motif batik dipastikan jelas
1.4. Peralatan dan bahan menjiplak
diidentifikasi.
2. Elemen: Memindahkan gambar desain motif
batik ke kain
 Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Posisi kertas gambar desain dan posisi kain ☐ ☐
dipastikan tetap.
2.2 Hasil penjiplakan dipastikan sesuai gambar
motif desain batik dan jelas.

Unit Kompetensi 3 : Melakukan Nglowong, Ngiseni, Nerusi

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Menyiapkan pekerjaan nglowong, ☐ ☐
ngiseni, nerusi
 Kriteria Unjuk Kerja:
1.1. Jenis dan karakteristik canting
diidentifikasi.
1.2. Cara menggunakan canting
diidentifikasi.
1.3. Urutan pengerjaan nglowong, ngiseni,
nerusi diidentifikasi.
1.4. Alat dan bahan diidentifikasi.
 1.5. Jenis dan kondisi malam diidentifikasi.
1.6. Kegiatan dalam unit ini dilakukan
mengikuti prosedur K3
2. Elemen: Melekatkan malam panas pada kain
dengan menggunakan canting
 Kriteria Unjuk Kerja:
2.1. Kondisi malam dipastikan siap dipakai.
2.2. Panas malam dipastikan kestabilannya.
2.3. Ukuran canting diselaraskan dengan
motif dan pengerjaan.
2.4. Malam yang keluar dari ujung canting
dipastikan kerataannya (tidak tebal
☐ ☐
tipis).
2.5. Penggoresan canting pada gambar motif
dipastikan ketepatannya.
2.6. Jenis-jenis isen diidentifikasi.
2.7. Jenis dan komposisi isen diselaraskan.
2.8. Hasil pelekatan malam cair pada kain
diperiksa kualitasnya.

Unit Kompetensi 4 : Melakukan Mopok, Nembok, Nutup, Mbironi

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Menyiapkan pekerjaan mopok, nembok,
nutup, mbironi
 Kriteria Unjuk Kerja:
2.1. Jenis dan karakteristik canting diidentifikasi.
2.2. Cara menggunakan canting diidentifikasi.
2.3. Urutan pengerjaan mopok, nembok, nutup ☐ ☐
dan mbironi diidentifikasi.
2.4. Alat dan bahan diidentifikasi.
2.5. Jenis dan kondisi malam diidentifikasi.
2.6. Kegiatan dalam unit ini dilakukan mengikuti
prosedur K3
2. Elemen: Melekatkan malam panas pada kain
dengan menggunakan canting
 Kriteria Unjuk Kerja:
2.1. Kondisi malam dipastikan siap dipakai.
2.2. Panas malam dipastikan kestabilannya.
2.3. Ukuran canting dan alat mopok, nembok,
nutup, mbironi, diselaraskan dengan motif
dan pengerjaan.
☐ ☐
2.4. Malam yang keluar dari ujung canting
dipastikan kerataannya (tidak tebal tipis).
2.5. Penggoresan canting pada gambar motif
dipastikan ketepatannya.
2.6. Hasil pelekatan malam pada kain diperiksa
kualitasnya.
Unit Kompetensi 5: Melakukan Pencoletan
Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Menyiapkan pencoletan
 Kriteria Unjuk Kerja:
1.1. Jenis dan karakteristik kain diidentifikasi.
1.2. Jenis dan karakteristik zat warna sintesis
dan zat pembantu diidentifikasi.
1.3. Peralatan dan perlengkapan diidentifikasi.
1.4. Resep pencoletan diidentifikasi.
☐ ☐
1.5. Bidang pencoletan pada kain
diidentifikasi.
1.6. Prosedur pencoletan diidentifikasi.
1.7. Kegiatan dalam unit ini dilakukan
mengikuti prosedur K3.
2. Elemen: Menghasilkan kain berwarna pada
bidang
 Kriteria Unjuk Kerja:
2.1. Pembentangan kain dilakukan sesuai
prosedur.
2.2. Kondisi larutan zat warna diperiksa
kelarutan, homogenitas, dan jenisjenis
☐ ☐
warnanya sesuai prosedur.
2.3. Pewarnaan pada bidang-bidang motif
yang berbeda dilakukan sesuai prosedur.
2.4. Penguncian/fiksasi hasil pencoletan
dilakukan sesuai prosedur.
3. Elemen: Menyelesaikan pekerjaan pencoletan
 Kriteria Unjuk Kerja:
3.1. Hasil pencoletan dipastikan kerataannya
sesuai prosedur.
☐ ☐
3.2. Prosedur penyimpanan kain batik yang
telah dicolet diidentifikasi.

Unit Kompetensi 6: Melakukan Pencelupan dengan Zat Warna Sintetis

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
1. Menyiapkan pekerjaan melakukan pencelupan ☐ ☐
dengan zat warna sintetis
 Kriteria Unjuk Kerja :
1.1. Peralatan dan perlengkapan
diidentifikasi.
1.2 Jenis, karakteristik dan ukuran kain
diidentifikasi.
1.3 Jenis dan karakteristik zat warna sintetis
dan zat pembantu diidentifikasi.
1.4 Prosedur pencelupan diidentifikasi.
1.5 Resep pencelupan diidentifikasi.
1.6 Kegiatan dalam unit ini dilakukan
 mengikuti prosedur K3
2. Mendapatkan kain berwarna dari hasil
pencelupan dengan zat warna sintetis
 Kriteria Unjuk Kerja :
2.1.Homogenitas larutan zat warna sintetis
dipastikan sesuai prosedur.
☐ ☐
2.2 Pewarnaan kain dilakukan sesuai
prosedur.

3. Menyelesaikan pencelupan dengan zat warna

sintetis
 Kriteria Unjuk Kerja :
3.1. Proses penguncian/fiksasi dilakukan sesuai
prosedur. ☐ ☐
3.2 Hasil pencelupan dipastikan kualitasnya
sesuai prosedur.
3.3 Kain hasil pencelupan dicuci dan
dikeringkan sesuai prosedur.

Unit Kompetensi 7: Melakukan Pelepasan Malam dengan Cara Direbus (Nglorod)

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
1. Elemen: Menyiapkan pekerjaan nglorod
 Kriteria Unjuk Kerja:
1.1. Peralatan dan perlengkapan diidentifikasi.
1.2. Jenis dan karakteristik kain diidentifikasi.
1.3. Bagian motif yang akan dilepaskan
malamnya diidentifikasi. ☐ ☐
1.4. Jenis dan karakteristik malam
diidentifikasi.
1.5. Prosedur nglorod diidentifikasi.
1.6. Semua kegiatan dilakukan mengikuti K3

2. Elemen: Mendapatkan kain batik yang bersih ☐ ☐

dari lekatan malam
 Kriteria Unjuk Kerja:
2.1. Temperatur air untuk nglorod dipastikan
mendidih.
2.2. Kondisi kelembaban kain yang akan
dilorod dipastikan sesuai prosedur.
2.3. Penambahan alkali pada air rebusan
dilakukan sesuai prosedur.
2.4. Waktu perendaman dan/atau perebusan
dipastikan sesuai prosedur.
2.5. Gerakan pelepasan malam dilakukan
sesuai prosedur.
2.6. Pembilasan kain dengan air dingin setelah
nglorod dilakukan sesuai prosedur.
 2.7. Kesempurnaan hasil pelepasan malam
hasil nglorod dipastikan sesuai prosedur.

Unit Kompetensi 8 : Melaksanakan Prosedur Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
1. Mempersiapkan pelaksanaan prosedur K3
 Kriteria Unjuk Kerja:
1.1. Prosedur K3 disiapkan seseuai peraturan
1.2. Peralatan K3 disiapkan sesuai peraturan
☐ ☐
1.3. Peralatan K3 ditempatkan pada posisi yang
strategis
2. Melaksanakan prosedur K3
 Kriteria Unjuk Kerja:
2.1. Kondisi alat K3 diperiksa sebelum
digunakan
2.2. Alat K3 dikenakan sesuai dengan
☐ ☐
panduan
2.3. Prosedur K3 diikuti sesuai dengan
pekerjaan
3. Mengevaluasi pelaksanaan prosedur K3
 Kriteria Unjuk Kerja:
3.1. Hirarki pengendalian diterapkan dalam
mengendalikan risiko terhadap K3
3.2. Kebijakan di tempat kerja diuji untuk
meminimalisasi situasi yang berpotensi
kurang baik dan dapat menyebabkan
☐ ☐
kerugian fisik atau psikologis pekerja.
3.3. Prosedur dan jadwal kerja diuji untuk
meminimalisasi situasi yang berpotensi
kurang baik dan dapat menyebabkan
kerugian fisik dan psikologis pekerja

Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

Ditinjau oleh Asesor:

Nama Asesor: Rekomendasi: Tanda Tangan dan Tanggal:
Asesmen dapat dilanjutkan/
tidak dapat dilanjutkan

Diadaptasi dari template yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia.
Merancang instrumen asesmen dalam VET. 2008