FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : DATA DIKOSONGKAN

No. KTP/NIK/Paspor :
: (nanti diisi oleh calon asesi
Tempat / tgl. Lahir
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / : DATA DIKOSONGKAN

Perusahaan

Jabatan : (nanti diisi oleh calon asesi/ kandidat)

Alamat Kantor :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Isi (copas) Judul skema sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : Isi (copas) Nomor Skema Sertifikasi (jika ada)
Tujuan Asesmen : □ Sertifikasi

1
 □ Sertifikasi Ulang
□ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
□ Rekognisi Pembelajaran Lampau
□ Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1.
2.
3. Diisi dengan semua Kode dan
4. Judul Unit sesuai Klausul 5: SKKNI,
5. Pemaketan/ Paket Kepmenaker
Kompetensi Nomor…
6. Tahun…..

7. pada Skema Sertifikasi

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuhi Ada
Syarat
Syarat
1. ☐ ☐
2. ☐ ☐
3. Diisi dengan “bukti-bukti” ☐ ☐
yang sesuai dengan yang
4. tertera pada Klausul 6 - ☐ ☐
5. Skema Sertifikasi namun ☐ ☐
pengetikan sesuai klausul
9.1.2

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanda
* coret yang tidak sesuai tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda
tangan/
2
Tanggal