FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

Alamat rumah :
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
:
HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
LEVEL II PADA KOMPETENSI KEAHLIAN TEKNIK
Skema Sertifikasi Judul : KENDARAAN RINGAN KLASTER PEMELIHARAAN A/C
(KKNI/Okupasi/Klaster) PADA KENDARAAN
Nomor : 5.7.7
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. OTO.KR05.016.01 Memasang Sistem A/C (Air Conditioner) SKKNI
2. Overhaul Komponen Sistem A/C (Air
OTO.KR05.017.01 SKKNI
Conditioner)
3. Memperbaiki/Retrofit Sistem A/C (Air
OTO.KR05.018.01 SKKNI
Conditioner)
4. Memelihara/Servis Sistem A/C (Air
OTO.KR05.019.01 SKKNI
Conditioner)

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Peserta didik pada SMK kompetensi keahlian Teknik
Kendaraan Ringan yang telah menyelesaikan seluruh ☐ ☐
mata pelajaran terkait kompetensi yang akan diujikan
2. Telah memiliki sertifikat atau surat keterangan telah ☐ ☐
melaksanakan Praktek Kerja Industri
3. Memiliki nilai rapot pada kompetensi terkait ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal