LSP TELAPI

FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

:
Nama lengkap
:
No. KTP/NIK/Paspor
:
Tempat / tgl. Lahir
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita
*)
Kebangsaan ::

Kode pos :
: Rumah : Kantor :
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
Alamat rumah

Skema Sertifikasi Judul : K3 laboratorium

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS-Kimia-OI-24-K3-2018
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
No. Telepon/E-mail

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan
 Jabatan :
Alamat Kantor :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

LSP TELAPI

 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)

 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. Melaksanakan dan memantau sistem manajemen K3 dan
MSL946001A
lingkungan
2. Memelihara keselamatan kerja di laboratorium/lingkungan
MSL944001A
kerja
3. Berpartisipasi dalam keselamatan kerja di laboratorium/
MSL943002A SKKNI
lingkungan kerja
4. MSL912001A Bekerja dalam suatu laboratorium/lingkungan kerja
5. Menerapkan dan memantau praktek kerja yang ramah
MSAENV472B
lingkungan
6. MSAENV272B Berpartisipasi dalam praktek kerja yang ramah lingkungan

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada

No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada

Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Ijasah SMU dan telah mengikuti pelatihan K3 laboratorium atau
☐ ☐
2. Transkrip nilai dari siswa SMK yang telah mendapatkan materi K3
laboratorium atau
☐ ☐
3. Ijasah pendidikan minimum tingkat SMK bidang Kimia atau
☐ ☐
4. Surat keterangan sebagai tenaga kerja yang telah berpengalaman
menjadi K3 laboraotrium minimal 1 tahun
☐ ☐
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi *
coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal