FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Anton Fachroni
No. KTP/NIK/Paspor : 1706041511840001
Tempat / Tgl. lahir : Bengkulu,15 November 1984
Jenis kelamin : Laki-laki
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : Desa Gading Jaya Kec. Sungai Rumbai Kab.Mukomuko
Prov. Bengkulu Kode Pos: 39481
No. Telepon/E-mail : Rumah : - Kantor :
HP : 081312810574 E-mail : Okeuyosalumni52@gmail.com
Kualifikasi/Pendidikan : S-1 (Sarjana)

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi /
Perusahaan : Ponpes Hidayatul Mubtadiien Sarolangun
Jabatan : Guru
Alamat : Jl. Sarolangun- Ma Tembesi Km 13 Rt 08 Desa Karang Mendapo Kec. Pauh
Kode pos : 37491
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 0822-8199-7666 Fax :
E-mail : yayasan_hidayatulmubtadiien@yahoo.com

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Penyelenggara Pelatihan
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM LSP FIT 37/2021
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
☐ Sertifikasi Ulang
 ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
1. N.78SPS02.035.1 SKKNI
di Lembaga Pelatihan Kerja
SKKNI
2. N.78SPS02.036.1 Mengarsipkan Dokumen Lembaga Pelatihan Kerja
SKKNI
3. N.78SPS02.061.1 Melakukan Komunikasi di Tempat Kerja
Mengidentifikasi Standar Kompetensi Kerja dan SKKNI
4. N.78SPS02.011.1
Kualifikasi Kerja
SKKNI
5. N.78SPS02.049.1 Mengelola Peserta Pelatihan Kerja
N.78SPS02.059.2 Memasarkan Program Pelatihan Kerja SKKNI
6.
N.78SPS02.058.1 Menyiapkan Informasi untuk Penyelenggaraan SKKNI
7.
Pelatihan Kerja

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak
Memenuhi Memenuhi Tidak Ada
Syarat Syarat
1. Fotocopy ijazah SLTA/Sederajat  ☐
Fotocopy Sertifikat Pelatihan Berbasis Kompetensi
2. Penyelenggara Pelatihan dari Lembaga Pelatihan yang  ☐
teregistrasi/ terakreditasi
Surat Keterangan Pengalaman Kerja minimal 1 (satu) tahun
3. di bidang keahlian atau Fotocopy Sertifikat Keahlian di  ☐
bidangnya
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama Okeu Yosalumni
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama

No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal