LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) TEKNOLOGI

INFORMATIKA
Nomor Lisensi : BNSP-LSP-1991-ID
Jl.Poros Majene,Ruko Kuningan II Desa Campurjo Kec.Wonomulyo Campurjo Wonomulyo
KAB. POLEWALI MANDAR, SULAWESI BARAT Kodepos : 91352 Telp./Fax.: 0428 - 2551942 /
0428 - 2551942 Email : info@lsptematika.id, http://www.lsptematika.id

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1: Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama Lengkap : OKTAVIA ANGGRAINI
Tempat/ Tgl. Lahir : TULUNGAGUNG, 29 OKTOBER 2001
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kebangsaan : INDONESIA
Alamat Rumah : DESA TANJUNGSARI BOYOLANGU TULUNGAGUNG RT 003 RW 003
KEL./DESA 3504022013 BOYOLANGU, KAB. TULUNGAGUNG, JAWA
TIMUR KODEPOS 66271
No. Telp./ Email : Rumah : 082338270611 Kantor : -
HP : 082338270611 Email : oktaviaanggraini41@gmail.
com
Pendidikan Terakhir : SMK

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama lembaga/ : -
perusahaan
Jabatan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Alamat : -
No. Telp./ Fax./ Email : Telp. : - Fax. : -
Email : -

Bagian 2: Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : Operator Komputer Muda

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 01/OK01/LSPTI/SKEMA/2020
Tujuan Asesmen : Sertifikasi
Sertifikasi Ulang
Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
Rekognisi Pembelajaran Lampau
Lainnya :
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. J.63OPR00.002.2 Menggunakan Sistem Operasi
2. J.63OPR00.003.2 Menggunakan Peralatan Peripheral
3. J.63OPR00.004.2 Menggunakan Perangkat Lunak Pengolah Kata Tingkat
Dasar
4. J.63OPR00.005.2 Menggunakan Perangkat Lunak Lembar Kerja Tingkat
Dasar
5. J.63OPR00.006.2 Menggunakan Perangkat Lunak Presentasi Tingkat Dasar
6. J.63OPR00.016.2 Mengidentifikasi Aspek Keamanan Informasi Pengguna

Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Fotocopy identitas diri KTP/SIM & KK atau identitas lain
yang masih berlaku.
2. Fotocopy Rapor (semester awal sampai semester akhir)
bagi Peserta Didik SMK/MAK, atau Foto Copy Ijazah
SMA/MA dengan Sertifikat Pelatihan Sesuai Ruang
Lingkup Skema, atau Foto Copy Kartu Hasil Studi (KHS)
bagi Mahasiswa program Studi Komputer, sekurangnya 3
(tiga) semester telah berlangsung, atau Fotocopy Ijazah
Diploma/Sarjana yang telah memiliki Sertifikat Pelatihan
sesuai Ruang Lingkup Skema, atau Tenaga Profesional
dengan fotocopy Surat Keterangan Pengalaman kerja
Minimal 1 tahun sesuai Skema Sertifikasi.
3. Pas foto berwarna ukuran 4 cm x 6 cm, sebanyak 6 (enam)
lembar.

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama OKTAVIA ANGGRAINI
pemohon:
Diterima Tanda tangan/
Tanggal
sebagai peserta sertifikasi

22 Januari 2024
Catatan: Admin LSP :
Nama ADMIN LSP
No. Reg REG.ADM.001
Tanda tangan/
Tanggal 28 Januari 2024