LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

SMK Negeri 2 Tenggarong

Website : https://s.id/lspsmkn2tgr Email : lspsmknegeri2tenggarong@gmail.com
Alamat : Jl. Ahmad Dahlan No. 50 Kel. Baru Kec. Tenggarong Kodepos 75516

FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

1
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
SMK Negeri 2 Tenggarong
Website : https://s.id/lspsmkn2tgr Email : lspsmknegeri2tenggarong@gmail.com
Alamat : Jl. Ahmad Dahlan No. 50 Kel. Baru Kec. Tenggarong Kodepos 75516

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

SKEMA SERTIFIKASI OKUPASI JUNIOR

Skema Sertifikasi Judul :
OPERATOR DESAIN GRAFIS
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor : 25/D/M/2023
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi

 Sertifikasi Ulang

 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)

 Rekognisi Pembelajaran Lampau

 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan: Okupasi Junior Operator Desain Grafis
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Menterjemahkan Arah Visual ke
1. J.59MTM00.010.1
dalam Langkah Kerja
Membuat Aset Visual Berdasarkan
2. J.59MTM00.011.1 Langkah Kerja yang teah
Ditetapkan
SKKNI No. 107
3. J.59MTM00.027.1 Mengumpulkan Asset Multimedia
Tahun 2018
4. J.59MTM00.028.1 Membuat Data Based Multimedia

5. J.59MTM00.029.1 Mendistribusikan Asset Multimedia

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Surat Asli keterangan atau Fotokopi sertifikat
☐ ☐
melaksanakan Praktek Kerja Industri di bidang
Multimedia
2. Fotokopi Rapot SMK Konsentrasi Keahlian Desain ☐ ☐
Komunikasi Visual semester 1 s.d 5
3. Fotokopi Kartu Pelajar ☐ ☐

4. Fotokopi Kartu Keluarga ☐ ☐

2
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
SMK Negeri 2 Tenggarong
Website : https://s.id/lspsmkn2tgr Email : lspsmknegeri2tenggarong@gmail.com
Alamat : Jl. Ahmad Dahlan No. 50 Kel. Baru Kec. Tenggarong Kodepos 75516
5. Pas Foto 3x4 berwarna sebanyak 2 lembar ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka
Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal