FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : FITRIA KUSUMA AYUNINGTYAS

No. KTP/NIK/Paspor : 3374156912000001

Tempat / tgl. Lahir : SEMARANG, 29 DESEMBER 2000

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : INDONESIA

: KARONSIH TIMUR 2/244 NGALIYAN, SEMARANG

Alamat rumah
Kode pos : 50181

: Rumah : - Kantor : -
No. Telepon/E-mail
: HP : 085640953729 E-mail : fksmaa29@gmail.com

Kualifikasi Pendidikan : JURUSAN AKUNTANSI POLINES

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : CREDIT OFFICER
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 010/AKT-K/01/2019
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
  Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 K.641210.001.01 Mengidentifikasi potensi nasabah kredit SKKNI 343/2013
2 K.641210.002.01 Menawarkan produk kredit kepada nasabah SKKNI 343/2013
3 K.641210.003.01 Melakukan penilaian atas permohonan kredit non SKKNI 343/2013
retail
4 K.641210.004.01 Melakukan penilaian atas permohonan kredit retail SKKNI 343/2013
5 K.641210.005.01 Mengusulkan keputusan kredit SKKNI 343/2013
6 K.641210.006.01 Melakukan perikatan perkreditan SKKNI 343/2013
7 K.641210.007.01 Mengusulkan pencairan kredit SKKNI 343/2013
8 K.641210.008.01 Memelihara nasabah kredit SKKNI 343/2013

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. KHS semester 1-5 atau ☐ ☐
2. Sertifikat pelatihan Polines atau ☐ ☐
3. Surat Keterangan Kerja minimal 2 tahun dan sertifikat ☐ ☐
pelatihan Polines
4. ☐ ☐
5. ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama FITRIA KUSUMA A
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal 8 – 8 - 2021
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal