FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

SKEMA SERTIFIKASI KOMPETENSI KKNI LEVEL II (KLASTER

Skema Sertifikasi Judul
TEKNIK PENGELASAN LANJUT 2)
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor
Tujuan Asesmen  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang

Form APL-01 Pebruari 2020 HS Page 1

  Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. Mengidentifikasi prinsip-prinsip keselamatan dan SKKNI
JIP.SM01.002.01
kesehatan kerja (K3)
2. JIP.SM03.004.01 Mengoperasikan Komputer SKKNI

3. JIP.SM03.006.01 Mengenal karakteristik dan penggunaan bahan SKKNI

4. JIP.GT02.001.01 Melaksanakan rutinitas (dasar) pengelasan dengan SKKNI

proses las GTAW
5. JIP. OA02.002.01 Mengelas pelat di bawah tangan (1F, 1G) dengan SKKNI
proses las OAW
6. JIP.GM02.002.01 Mengelas pelat posisi di bawah tangan (1F, 1G) SKKNI
dengan proses las GMAW
7. JIP.GT02.002.01 Mengelas pelat posisi di bawah tangan (1F, 1G) SKKNI
dengan proses las GTAW
8. JIP.SM02.011.01 Mengelas pelat posisi tegak/vertical dengan proses las SKKNI
busur manual

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. ☐ ☐
2. ☐ ☐
3. ☐ ☐
4. ☐ ☐
5. ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama

Form APL-01 Pebruari 2020 HS Page 2

 Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal

Form APL-01 Pebruari 2020 HS Page 3