FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : Indonesia

Alamat rumah :

Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b . Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan
latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Judul : SKEMA SERTIFIKASI KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI

Sertifikasi/
KEAHLIAN TEKNIK PENGELASAN UNTUK TEKNIK
Klaster
Asesmen PENGELASAN LANJUT 2
Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

1. Mengidentifikasi prinsip-prinsip keselamatan

JIP.SM01.002.01 SKKNI
dan kesehatan kerja (K3)
2. JIP.SM03.004.01 Mengoperasikan Komputer SKKNI
JIP.SM03.006.01 Mengenal karakteristik dan penggunaan
3. SKKNI
bahan
JIP.GT02.001.01 Melaksanakan rutinitas (dasar) pengelasan
4. SKKNI
dengan proses las GTAW
JIP. OA02.002.01 Mengelas pelat di bawah tangan (1F, 1G)
5. SKKNI
dengan proses las OAW
JIP.GM02.002.01 Mengelas pelat posisi di bawah tangan (1F, 1G)
6. SKKNI
dengan proses las GMAW
JIP.GT02.002.01 Mengelas pelat posisi di bawah tangan (1F, 1G)
7. SKKNI
dengan proses las GTAW
JIP.SM02.011.01 Mengelas pelat posisi tegak/vertical dengan
8. SKKNI
proses las busur manual

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada *)
tidak Tidak ada
No. Bukti Persyaratan memenuh
memenuh *)
i syarat
i syarat
1. Peserta didik pada SMK Kompetensi Keahlian Teknik
Pemesinan yang telah menyelesaikan seluruh mata pelajaran
2. Telah memiliki sertifikat atau surat keterangan telah
melaksanakan Praktek Kerja Industri
3. Memiliki nilai rapot pada kompetensi terkait

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran
Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Bukti*)
No.
Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.
3.

4.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
 5.

*) diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama
pemohon :
Diterima/ Tidak diterima*) sebagai peserta
sertifikasi Tanda tangan/
Tanggal
*) coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3