FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
KKNI level II kompentensi keahlian multimedia-
Skema Sertifikasi Judul :
animasi 2D
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor : 007/SKEMA/LSP-P1SMKN1/2022
Tujuan Asesmen : ☐ Sertifikasi
☐ Sertifikasi Ulang
☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. TIK.MM.01.004.01 memperagakan pengetahuan dan syarat- SKKNI
syarat multimedia
2. TIK.MM.01.005.01 Mengidentifikasi komponen multimedia SKKNI
3. TIK.MM.01.007.01 Memilih dan memakai software dan hardware SKKNI
untuk multimedia
4. TIK.MM.02.032.01 Membuat, memanipulasi, dan menggabung SKKNI
gambar 2D
5. TIK.MM.02.052.01 Membuat rekaman gambar berurutan SKKNI
untuk animasi
6. TIK.MM.02.064.01 Menjalankan system editing non-linear SKKNI

7. J.591120.006.01 Melakukan penyuntingan suara dan gambar SKKNI

bercerita (animatic previsualisation)

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Raport ☐ ☐
2. Sertifikat PKL ☐ ☐
3. ☐ ☐
4. ☐ ☐
5. ☐ ☐
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidakditerima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidaksesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal