FR-APL.

01 PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1: RINCIAN DATA PEMOHON SERTIFIKASI
Padan bagian ini dantumkan data-data pribadi, pendidikan, dan pekerjaan anda saat ini:
a. Data Pribadi
Nama Lengkap :
No KTP/ NIK :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin*) : ☐ Laki-laki ☐ Wanita
Kebangsaan :

Alamat Rumah :

Kodepos :
No. Telepon : Rumah : Kantor:
HP / E-mail : HP : e-mail :
1) .
Kualifikasi / Pendidikan : 2) .
3) .

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi /
:
Perusahaan
Jabatan :
Alamat Kantor :
Kodepos :
No. Telepon : Rumah: Kantor:
HP / E-mail : HP : e-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai dengan kemasan
pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan, serta
pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Serifikasi Judul : Pengendalian Kualitas Sistem Manufaktur

(KKNI/Okupasi/Klaster)* Nomor : SKM-2019-70209-02
☐ Sertifikasi
Tujuan Asesmen ☐ Sertifikasi Ulang

[ yang perlu] : ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)

☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya

1
Badan Nasional Sertifikasi Profesi
Jl. MT. Haryono Kavling 52, Jakarta, Indonesia.
 Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar ( Standar
No. Kode Unit Judul Unit Internasional, Standar
Khusus, SKKNI)
1 M.702092.015.01 Menetapkan Standar Kualitas SKKNI no 128 Tahun 2015

2 M.702092.016.01 Menentukan Program Sampling SKKNI no 128 Tahun 2015

3 M.702092.017.01 Menggunakan teknik statistik untuk Pengendalian kualitas SKKNI no 128 Tahun 2015

4 M.702092.018.01 Menggunakan Teknik Pemecahan Masalah SKKNI no 128 Tahun 2015

5 M.702092.019.01 Mengembangkan Rencana Penjaminan Kualitas SKKNI no 128 Tahun 2015

6 M.702092.020.01 Melaksanakan Audit Internal SKKNI no 128 Tahun 2015

7 M.702092.021.01 Menindaklanjuti Keluhan Pelanggan SKKNI no 128 Tahun 2015

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
ADA
TIDAK
No. BUKTI PERSYARATAN DASAR MEMENUHI TIDAK ADA
MEMENUHI
SYARAT
SYARAT
Persyaratan Pemohon (Sertifikasi Kompetensi Calon Asesor
Kompetensi)
1. KTM mahasiswa Program Studi Teknik Industri Strata 1 ☐ ☐ ☐
2. Kartu Hasil Studi(KHS) ☐ ☐ ☐
3. Ijazah terakhir ☐ ☐ ☐
 yang perlu

Rekomendasi (diisi oleh LSP):

Pemohon :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:

☐ Diterima sebagai Peserta Sertifikasi Nama

Tanda tangan/
☐ Tidak diterima sebagai Peserta Sertifikasi
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg.Met
Tanda tangan/
Tanggal

2
Badan Nasional Sertifikasi Profesi
Jl. MT. Haryono Kavling 52, Jakarta, Indonesia.