FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit
Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai
dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Staf (Administrasi) Rekrutmen dan Seleksi

Judul :
(KKNI/Okupasi/ Sumber Daya Manusia
Klaster) Nomor : SS.LSP-MSDMPRO.01.002

FR.APL.01 Permohonan Sertifikasi 1

 Tujuan Asesmen : ✘ Sertifikasi
Sertifikasi Ulang
Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
Rekognisi Pembelajaran Lampau
Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. M.70SDM01.010.2 Menyusun Uraian Jabatan SKKNI
2. M.70SDM01.058.2 Melakukan Administrasi Jaminan Sosial SKKNI
3. M.70SDM01.011.2 Melaksanakan Analisis Beban Kerja SKKNI
4. M.70SDM01.017.2 Melakukan Proses Rekrutmen SKKNI
5. M.70SDM01.059.2 Melakukan Administrasi Penerapan SKKNI
Kebijakan MSDM
6. M.70SDM01.013.2 Menyusun Standar Operasional Prosedur SKKNI
(SOP) MSDM
7. M.70SDM01.044.2 Membangun Komunikasi Organisasi yang SKKNI
Efektif

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuh
Syarat
i Syarat
1. Copy Ijazah minimal setara D1, Copy sertifikat
pelatihan berbasis kompetensi Staf (Administrasi)
Rekrutmen dan Seleksi Sumber Daya Manusia dari ☐ ☐
lembaga pelatihan terakreditasi (atau memiliki
legalitas yang dikeluarkan oleh Dinas Tenaga
Kerja/Dinas Pendidikan), atau
2. Copy Ijazah minimal setara SMA, Copy surat
pengalaman kerja yang relevan dengan Staf ☐ ☐
(Administrasi) Rekrutmen dan Seleksi Sumber
Daya Manusia minimal 2 tahun, atau
3. Copy Ijazah minimal setara SMP, Copy sertifikat
pelatihan berbasis kompetensi Staf (Administrasi)
Rekrutmen dan Seleksi Sumber Daya Manusia dari ☐ ☐
lembaga pelatihan terakreditasi (atau memiliki
legalitas yang dikeluarkan oleh Dinas Tenaga
Kerja/Dinas Pendidikan) dan Copy surat
pengalaman kerja yang relevan dengan Staf
(Administrasi) Rekrutmen dan Seleksi Sumber Daya
Manusia minimal 4 tahun

FR.APL.01 Permohonan Sertifikasi 2

 Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:
Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda
tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg

Tanda
tangan/
Tanggal

FR.APL.01 Permohonan Sertifikasi 3