Ver.

2023

FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :
Alamat Kantor :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :
 Ver. 2023

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Okupasi Yunior Custom Made
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor :
Tujuan Asesmen : Sertifikasi
Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL)
Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Standar
No. Kode Unit Judul Unit Kompetensi Kerja

1. GAR.CM01.001.01 Memberikan Pelayanan Secara Prima Kepada SKKNI Costume-made

Pelanggan Wanita
2. GAR.CM01.002.01 Melakukan Pekerjaan dalam Lingkungan Sosial yang
beragam
3. GAR.CM01.003.01 Mengikuti Prosedur Kesehatan, Keselamatan dan
Keamanan dalam Bekerja
4 GAR.CM01.004.01 Memelihara Alat Jahit
5 GAR.CM02.002.01 Mengukur Tubuh Pelanggan Sesuai dengan Desain
6 GAR.CM02.008.01 Menjahit dengan Mesin
7 GAR.CM02.009.01 Menyelesaikan Busana dengan Jahitan Tangan
8 GAR.CM02.010.01 Melakukan pengepresan
9 GAR.CM02.011.01 Melakukan Penyelesaian Akhir Busana
10 GAR.CM03.003.01 Membuat Hiasan pada Busana
11 GAR.CM03.004.01 Mengawasi Mutu Pekerjaan di Lingkungan Busana

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

3.1 Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Foto COPy raport semester 1 - 5

2. Foto copy sertifikat PKL atau surat keterangan PKL

3.2 Bukti Administratif

Ada
 Ver. 2023

Tidak
No. Bukti Administratif Memenuhi Tidak Ada
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Foto copy kartu pelajar

2. Foto 3x4 2 lembar

3.

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama :
Tanda tangan/
Tanggal
Ver. 2023