FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
SUPERVISOR SUMBER DAYA MANUSIA (HUMAN
Skema Sertifikasi Judul :
CAPITAL SUPERVISOR)
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor : SKM.MSDMU-016

1
FR.APL.01 Permohonan Sertifikasi
 Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/S
KKNI)
1 M.70SDM01.010.2 Menyusun Uraian Jabatan SKKNI
2 M.70SDM01.013.2 Menyusun Standar Operasional Prosedur (SOP) MSDM
3 M.70SDM01.023.2 Menyusun Sistem Remunerasi
4 M.70SDM01.031.2 Menyusun Kebutuhan Pembelajaran dan Pengembangan
5 M.70SDM01.042.2 Membuat Kesepakatan Kerja

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Foto copy KTP/SIM/Pasport/ Kitas ( 3 Lembar) ☐ ☐
2. Pas foto berwarna background MERAH 3X4 (3 Lembar) ☐ ☐
3. Copy ijazah setara D2 (Semester 4) Umum dan copy
surat keterangan memiliki pengalaman kerja minimal 2 ☐ ☐
(dua) tahun dibidang Pengelolaan Sumber Daya
Manusia; atau;
4. Copy ijazah setara D2 (Semester 4) Umum dan copy
Sertifikat Pemagangan dibidang Sumber Daya Manusia
atau copy Sertifikat Pelatihan Berbasis Kompetensi ☐ ☐
pada level Jabatan Human Capital Supervisor dari
Lembaga Pelatihan yang terregistrasi/ terakreditasi;
atau;
5. Copy surat keterangan memiliki pengalaman kerja
minimal 2 (dua) tahun sebagai Staf Sumber Daya ☐ ☐
Manusia dari lembaga berbadan hukum; atau;
6. Copy surat keterangan sedang menduduki jabatan
sebagai Human Capital Supervisor dari ☐ ☐
perusahaan tempat bekerja; atau;
7. Copy surat keterangan pengalaman kerja minimal ☐ ☐
2
FR.APL.01 Permohonan Sertifikasi
 1 (satu) tahun sebagai Staff Sumber Daya Manusia
dan copy Sertifikat Kompetensi pada level Staf
Sumber Daya Manusia dari Lembaga Sertifikasi
Profesi yang terakreditasi;

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal

3
FR.APL.01 Permohonan Sertifikasi