FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki/Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul Teknisi Akuntansi Madya

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor SKM/1705/00003/3/1970/15
Tujuan Asesmen  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
  Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Khusus/Standar
Internasional/ )
1. M.692000.012.02 Mengelola Kartu Aktiva Tetap SKKNI
2. M.692000.016.02 Menyajikan Laporan Harga Pokok Produksi SKKNI
3. M.692000.019.02 Menyiapkan Surat Pemberitahuan Pajak SKKNI
4. M.692000.020.02 Mengimplementasikan Suatu Sistem SKKNI
Komputer Akuntansi
5. M.692000.025.02 Mengembangkan Database SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. a. Fotocopy Kartu tanda Mahasiswa Universitas
Negeri Padang Program Studi D3 Akuntansi ☐ ☐ ☐
atau S1 Akuntansi
b. Fotocopy Transkrip Nilai Semester 1 sampai
dengan semester 5 dengan nilai lulus untuk ☐ ☐ ☐
semua mata kuliah
c. Fotocopy sertifikat magang sebagai Teknisi
☐ ☐ ☐
Akuntansi Madya
atau;
2. a. Fotocopy Surat Keterangan Pengalaman Kerja
minimal 1 tahun pada bidang akuntansi/ ☐ ☐ ☐
keuangan dari institusi mitra Universitas Negeri
Padang
b. Fotocopy sertifikat Pelatihan Teknisi Akuntansi
☐ ☐ ☐
Madya yang dikeluarkan oleh Universitas
Negeri Padang
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta Tanda tangan/
sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai
Catatan : Admin LSP :
Nama Halkadri Fitra
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal